王國忠 四川省梓潼縣許州鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 622151

髕骨是人體最大的籽骨，肩負(fù)著維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、保護(hù)的作用，股骨髁使其免于直接遭受外傷性打擊、傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用。近年來，高能量復(fù)合傷造成髕骨骨折的發(fā)病率在逐年增長［1］。髕骨骨折是常見的骨折之一，發(fā)生率占全身骨折的1.65%［2］。髕骨骨折的內(nèi)固定方法的選擇是否合適，將直接影響髕骨骨折的愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)［3］。本研究將改良張力帶鋼絲固定法與西脈鎳鈦形狀記憶合金聚髕器（NT－PC）兩種不同內(nèi)固定方式進(jìn)行比較，通過將骨折平均愈合時(shí)間、傷口感染率、局部復(fù)位情況、術(shù)后功能恢復(fù)狀態(tài)及并發(fā)癥的情況等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析優(yōu)劣，旨在為臨床髕骨骨折固定術(shù)式提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2007年8月－2011年8月外傷行髕骨骨折患者56例，其中男性37例，女19例，平均年齡（38.8±17.6）歲?；颊呷朐航?jīng)影像學(xué)檢查后，髕骨骨折類型：新鮮骨折42例，陳舊性骨折14例；合并股骨骨折6例，上肢骨折5例，胸骨骨折及肋骨骨折3例，其他合并情況為膀胱破裂、血?dú)庑亍⑵⑵屏鸭跋鄳?yīng)血管神經(jīng)損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）入院后24h內(nèi)；（3）生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)禁忌證 （嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭需延后手術(shù)等）；（2）合并其他系統(tǒng)慢性疾?。ǚ谓Y(jié)核、腫瘤等）。

1.2 分組情況 患者隨機(jī)分為A組（NT－PC）28例、B組（改良張力帶鋼絲內(nèi)固定法）28例，兩組患者年齡、性別比例、急性生理性及慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（Injury severity score，ISS）等基線水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線水平比較（±s）

注：兩組比較＊P＞0.05。

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1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A組（NT－PC）：持續(xù)硬膜外麻醉。選擇的聚髕器直徑約占髕骨直徑的80%～90%。（1）在髕底及髕尖估計(jì)PC爪支嵌入處，作韌帶縱形小切口，充分將骨折處解剖復(fù)位；（2）使用0℃恒溫中的NT－PC，將其功能腰部及爪支按髕骨弧度塑形并展開，依次插入髕尖及髕底（根據(jù)骨折類型及需要三爪朝上二爪朝下或反之）。（3）將NT－PC放置入40～45℃熱鹽水外敷，恢復(fù)外形。這是利用其形態(tài)記憶特性，能使髕骨上骨折塊收緊固定貼和。

1.3.2 B組（改良張力帶鋼絲）：取膝關(guān)節(jié)正中直行切口，充分暴露斷裂的部位，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊及壞死軟組織，將骨折塊輕柔的解剖復(fù)位并用復(fù)位鉗固定。（1）用1枚2.5 mm克氏針垂直骨折線鉆孔后抽出；（2）再將另1枚相同型號克氏針?biāo)茉斐蒑形后插入鉆好的孔內(nèi)；（3）再取一鋼絲，從第2支克氏針（即M形）尖部穿過，鋼絲一端繞過M形克氏針粉碎性骨折用克氏針將骨折變?yōu)樯舷聶M形骨折；（4）妥善的處理創(chuàng)面，充分止血，嚴(yán)格術(shù)后消毒，后續(xù)按簡單橫形骨折處理。

1.4 臨床監(jiān)測 隨訪并記錄兩組患者骨折平均愈合時(shí)間、傷口感染率、局部復(fù)位情況、術(shù)后功能恢復(fù)狀態(tài)及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，多樣本均數(shù)間比較使用單因素ANOVA，先行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊，兩兩比較采用SNK－q檢驗(yàn)，方差不齊，采用秩和Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

參照文獻(xiàn)評估療效［4］：A組：骨折平均愈合時(shí)間為（8.2 ±1.7）周，傷口感染5例（其中1例糖尿病患者），局部復(fù)位優(yōu)良26例；B組：骨折平均愈合時(shí)間為（8.7±2.2）周，傷口感染2例，局部復(fù)位優(yōu)良26例，兩組患者在骨折愈合時(shí)間與復(fù)位情況分析上，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在傷口感染率上，B組具有一定優(yōu)勢（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 髕骨內(nèi)固定重要性 髕骨是人體最大的籽骨，它是膝關(guān)節(jié)的組成部分，起到保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、增強(qiáng)股四頭肌肌力、伸直膝關(guān)節(jié)滑車的作用。除不能復(fù)位的粉碎性骨折外，應(yīng)盡量保留髕骨。髕骨骨折的治療原則是恢復(fù)伸膝裝置，維持關(guān)節(jié)面的平整，并使作用于髕骨上的張力變壓力，以便能早期活動(dòng)。促進(jìn)骨折愈合，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生等［5］，因此，在髕骨骨折后，對于內(nèi)固定的選擇及其重要 。

3.2 改良克氏針優(yōu)勢 本研究結(jié)果顯示，該術(shù)式所取得臨床療效與聚髕器并無差異，并且在感染率上有所下降，這可能由術(shù)中創(chuàng)面減小所帶來的益處，但樣本量較小，筆者認(rèn)為，該術(shù)式操作較為簡單、用時(shí)短、無需聚髕骨器等特殊昂貴器材，因此，在保證患者臨床療效同時(shí)，并未增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易于各醫(yī)院推廣，尤其適合基層醫(yī)院，這與國外學(xué)者研究結(jié)果相似［6］；但本術(shù)式缺點(diǎn)為適應(yīng)證狹窄，對于部分嚴(yán)重粉碎的髕骨嚴(yán)重毀損者，難以完整固定。

總之，改良張力帶鋼絲內(nèi)固定法具有高效、價(jià)廉的優(yōu)勢，適合基層醫(yī)院推廣。

［1］ 解云川，李長德.治療髕骨骨折的不同內(nèi)固定材料、方法的比較及進(jìn)展〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（24）：5806－5807.

［2］ Bailey A，Goodstone N，Roberts S，et al.Rehabilitation after oswestry autologous－chondrocyte implantation：the osoell protocol〔J〕.Sports Rehabil，2003，12（2）：104－118.

［3］ 崔榮貴，何鵬.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折78例〔J〕.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（5）：397.

［4］ 李松哲，李成福，李林.改良AO克氏針張力帶鋼絲與聚髕器治療髕骨骨折臨床分析〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20（11）：1153－1154.

［5］ 尚緒山，劉建永，和樹寶.改良克氏針加鋼絲治療髕骨骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2009，12（5）：518－526.

［6］ Gardner MJ，Grifith MH，Lawrence BD，et al.Complete exposure of the articular surface for fixation of patella fractures〔J〕.J Orthop Trauma，2005，19（2）：118－123.