王栓鐸 河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院普外科 473000

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷開(kāi)展及成熟，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)被應(yīng)用于臨床。且近幾年來(lái)在基層醫(yī)院腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)也得到廣泛開(kāi)展。我院普外科自2010年1月－2012年1月采用腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)治療直腸癌26例，療效比較肯定?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院普外科自2010年1月－2012年1月采用腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)治療直腸癌26例，入選病例均經(jīng)過(guò)電子結(jié)腸鏡及病理活檢確診為直腸癌，并且腫瘤為單一病灶，腫塊大小均不超過(guò)6cm，距肛緣均超過(guò)5cm，但少于12cm。其中男性18例，女性8例，男女比例為9∶4；年齡最小28歲，最大77歲，平均年齡為59.6歲；按病理分型，黏液腺癌、高、中、低分化腺癌分別為2例、4例、8例、12例。Dukes分期，A期、B期、C期分別為2例、9例、15例。

1.2 手術(shù)方法 患者均完善手術(shù)相關(guān)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前1d晚給予口服瀉藥，手術(shù)當(dāng)日早上給予生理鹽水或肥皂水清潔灌腸，無(wú)需進(jìn)行胃腸減壓。麻醉方式采用氣管插管全身麻醉，體位采用頭低足高膀胱截石位。先建立人工氣腹，主操作孔選擇右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，輔助孔分別選擇右中上腹及左中腹，臍下為觀察孔［1］。從觀察孔置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器，采用超聲刀游離直腸乙狀結(jié)腸系膜，離斷血管，顯露并保護(hù)輸尿管。向下游離出腸系膜下血管，清除周?chē)馨椭窘M織，離斷周?chē)懿⒉捎免亰A夾閉。向下游離直腸距腫瘤下段3～5cm處，并做全系膜切除術(shù)，同時(shí)清掃腫瘤遠(yuǎn)段的全系膜組織及“裸化”腸管，延長(zhǎng)左下腹切口約4.0cm左右，將切除的帶腫瘤的近端腸管從切口拉出腹腔外。置入吻合器并采用荷包縫合法進(jìn)行近端腸管縫合，縫合后還納腹腔，縫合切口，重建氣腹。在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門(mén)放入吻合器機(jī)身并與抵釘座對(duì)接，取出吻合器，并檢查切割環(huán)是否完整［2］。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，手術(shù)平均時(shí)間約150min。手術(shù)平均出血量約90ml。術(shù)中無(wú)1例出現(xiàn)周?chē)?、腸管及輸尿管醫(yī)源性損傷。術(shù)后腸蠕動(dòng)平均恢復(fù)時(shí)間為48h，切緣病理檢查未見(jiàn)癌細(xì)胞。發(fā)生尿潴留2例，給予對(duì)癥處理后減輕。所有患者住院天數(shù)8～14d，平均住院天數(shù)9d。所有患者院外隨訪1～36個(gè)月，1例術(shù)后5個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，無(wú)1例出現(xiàn)腹壁切口和穿刺孔感染及轉(zhuǎn)移。

3 討論

近幾年來(lái)隨著腹腔鏡直腸癌根治術(shù)技術(shù)的不斷成熟，并且在結(jié)直腸外科領(lǐng)域也得到了廣泛開(kāi)展。應(yīng)用腹腔鏡行結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，療效等同于開(kāi)腹手術(shù)相同的根治標(biāo)準(zhǔn)。作為基層初學(xué)腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)的醫(yī)生，現(xiàn)將手術(shù)體會(huì)總結(jié)如下。

3.1 隨著技術(shù)的不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證得到很大擴(kuò)展。但腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)治療要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。而對(duì)于下列情況者：（1）合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者，且伴有全身情況不良、不能耐受手術(shù)者；（2）腫瘤長(zhǎng)度超過(guò)6cm，或伴周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）合并急性腸梗阻、穿孔、腹部嚴(yán)重粘連等急診手術(shù)；（4）重度肥胖、糖尿病血糖控制差、凝血機(jī)制障礙者等。要嚴(yán)格把握，不盲目進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，以免造成不可預(yù)料并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

3.2 手術(shù)操作要求：（1）熟悉并掌握解剖結(jié)構(gòu)，提高并熟練腹腔鏡手術(shù)操作技能，并不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免粗暴，保持視野清晰，掌握超聲刀的正確使用方法，避免術(shù)中出血過(guò)多；（3）術(shù)中正確辨認(rèn)輸尿管和盆腔周?chē)匾芗吧窠?jīng)叢，并加以保護(hù)，避免術(shù)中醫(yī)源性損傷；（4）遵循無(wú)瘤原則，避免醫(yī)源性擴(kuò)散，完整切除腫瘤，切緣要足夠，并徹底清掃周?chē)馨徒Y(jié)，取出腫瘤切口不宜過(guò)小，并要注意保護(hù)切口；（5）吻合口縫合時(shí)要保證無(wú)張力、血供良好、無(wú)扭轉(zhuǎn)，避免吻合口延期愈合甚至發(fā)生吻合口漏；（6）盆底腹膜和腸系膜裂孔可不予關(guān)閉［4］。

3.3 從上述資料中得出，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但較開(kāi)腹手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)視野較清晰，判斷和入路選擇更為準(zhǔn)確，對(duì)腫瘤的擠壓組織少；（2）創(chuàng)傷小，疼痛輕，止痛藥物用量減少或無(wú)需應(yīng)用；（3）術(shù)后大出血、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生幾率小；（4）視野可得到放大，有利于識(shí)別并保護(hù)盆腔周?chē)窠?jīng)叢；（5）康復(fù)快，住院天數(shù)少［5］。

總之，腹腔鏡行直腸癌根治術(shù)只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)格按照手術(shù)操作要求，嚴(yán)格遵循惡性腫瘤根治性切除的原則，其遠(yuǎn)期療效完全可超過(guò)開(kāi)腹手術(shù)。故腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)將作為一種安全、有效、可行的新的微創(chuàng)手術(shù)方法被廣泛用于臨床。

［1］ 應(yīng)敏剛，周東，嚴(yán)俊.低位直腸癌腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：130－131.

［2］ 張廣東，張建立，孫振青，等.腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹風(fēng)險(xiǎn)因素分析及評(píng)分系統(tǒng)初步建立〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（2）：148.

［3］ 林圍樂(lè)，邱輝忠.腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的難點(diǎn)與解決方案〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11（1）：5.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）〔J〕.中華胃腸外科雜志，2009，12（3）：310.

［5］ 鄭民華，馬君俊.腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)在中低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望〔J〕.中華胃腸外科雜志，2010，12（2）：99－101.