熊秋華 張慧嫦 陳展輝

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東省東莞市 523110

小兒嵌頓性腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)急診疾病之一，多發(fā)生于男性?xún)和?，主要是由于哭鬧、跳躍或咳嗽等原因致使腹壓突然升高，使疝內(nèi)容物脫出較多，難以回納而發(fā)生嵌頓，治療是否及時(shí)和治療方法的選擇直接影響到患兒的預(yù)后?，F(xiàn)將我院2010年6月－2012年6月急診處理的小兒嵌頓性腹股溝斜疝223例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組223例，男206例，女17例。年齡21d～4歲，其中以10個(gè)月～2歲多見(jiàn)。嵌頓發(fā)生于右側(cè)78例，左側(cè)137例，雙側(cè)8例。男性患兒嵌頓包塊進(jìn)入陰囊157例，包塊局限于腹股溝49例。就診時(shí)嵌頓時(shí)間＜6h82例，6～12h103例，12～24h36例，＞24h2例。首次嵌頓125例，2次嵌頓67例，3次及3次以上嵌頓26例。復(fù)位成功213例，其中單純手法復(fù)位82例，復(fù)位成功后住院行手術(shù)治療76例，急診腹腔鏡手術(shù)同時(shí)行手法復(fù)位55例，復(fù)位不成功10例住院急診行手術(shù)治療。

1.2 手法復(fù)位方法 先詢(xún)問(wèn)病史，了解患兒年齡，嵌頓時(shí)間，既往有無(wú)嵌頓病史及嵌頓次數(shù)；再仔細(xì)查體，檢查包塊的大小、硬度、局部紅腫情況以及睪丸是否在陰囊內(nèi)。復(fù)位時(shí)，首先應(yīng)取得患兒家長(zhǎng)合作及配合，將患兒仰臥于硬板床，臀部稍墊高10°～20°，由助手或患兒家長(zhǎng)協(xié)助分別固定患兒上下肢，上肢壓住上臂處，下肢壓住膝關(guān)節(jié)處，并使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展少許。術(shù)者站于患兒右側(cè)，暴露患兒腹股溝區(qū)及會(huì)陰部，以左手拇指、食指及中指按摩外環(huán)處以緩解局部肌肉痙攣，如感覺(jué)局部肌肉痙攣較嚴(yán)重，可視情況在復(fù)位前適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，右手五指分開(kāi)，托起疝塊并輕輕按摩，這樣可將腸內(nèi)容物先擠入腹腔以使疝塊變小，再握住疝塊，沿腹股溝管方向持續(xù)緩和地用力擠壓疝塊，同時(shí)左手壓住外環(huán)處皮膚，以免疝塊向皮下突入，右手用力時(shí)要隨患兒呼吸或哭鬧的腹部起伏情況，腹壓增高時(shí)右手頂住疝塊并停止擠壓，腹壓降低時(shí)可加大用力向腹部擠壓。進(jìn)行復(fù)位時(shí)如疝塊大小無(wú)任何變化，可松開(kāi)雙手，輕輕按摩疝塊以理順疝內(nèi)容物的方向，再重復(fù)以上復(fù)位動(dòng)作。復(fù)位成功時(shí)可感覺(jué)腫物突然消失。

1.3 手術(shù)方法選擇 55例急診腹腔鏡手術(shù)同時(shí)行手法復(fù)位和75例復(fù)位成功后住院手術(shù)治療者，均選用一孔法腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)［1］，1例復(fù)位成功后住院觀察發(fā)現(xiàn)腹膜炎而行急診開(kāi)腹手術(shù)，10例復(fù)位不成功者采用傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝區(qū)切開(kāi)疝囊，回納疝內(nèi)容物后行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

2 治療結(jié)果

本組223例均采用手法復(fù)位，其中行腹腔鏡手術(shù)時(shí)麻醉后復(fù)位55例，成功213例，成功率95.5%。10例復(fù)位不成功者采用傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后均伴有陰囊腫脹，130例行一孔法腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后患兒無(wú)任何不適。

3 討論

小兒嵌頓性腹股溝斜疝是小兒普外科的常見(jiàn)急癥之一。進(jìn)入疝囊的腸管發(fā)生嵌頓后，小兒感覺(jué)疼痛而常?？摁[，哭鬧又可使腹壓增加而加重嵌頓，從而出現(xiàn)嵌頓腸管的血液循環(huán)障礙，引起靜脈回流受阻，腸管淤血、水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸管壞死。治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)復(fù)位、解除梗阻，如不及時(shí)解除嵌頓，可發(fā)展為絞窄性疝而出現(xiàn)腸壞死，引起嚴(yán)重的后果［2］。

3.1 手法復(fù)位的適應(yīng)證 由于小兒腹壁肌肉發(fā)育較差，腹股溝管周?chē)鲗咏M織相對(duì)較柔軟，且血管彈性較好，局部腸管血液循環(huán)障礙的發(fā)展較慢，出現(xiàn)腸壞死的時(shí)間較長(zhǎng)，因而只要嵌頓時(shí)間不超24h，全身情況較好，均可試行手法復(fù)位。復(fù)位的適應(yīng)證應(yīng)從以下幾方面考慮：（1）嵌頓時(shí)間：一般應(yīng)在24h以?xún)?nèi)，嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于腸壁水腫，復(fù)位難成功，且在復(fù)位時(shí)容易引起腸管破裂。（2）全身情況：患兒無(wú)明顯脫水及酸中毒表現(xiàn)，可行手法復(fù)位，如有以上表現(xiàn)，則考慮有腸壞死可能，復(fù)位時(shí)可能將壞死腸管推入腹腔而引起腹膜炎。（3）疝塊局部情況：局部皮膚色澤正常，無(wú)明顯紅腫，疝塊較柔軟，張力不高，且壓痛較輕微，說(shuō)明腸管無(wú)壞死，疝囊內(nèi)滲液不多，復(fù)位容易成功。（4）腹部情況：無(wú)明顯腹脹及腹膜刺激征，可行手法復(fù)位。有學(xué)者認(rèn)為，嵌頓時(shí)間長(zhǎng)短并非是手法復(fù)位的絕對(duì)指征，如疝塊張力不大，陰囊無(wú)水腫及發(fā)紅，雖時(shí)間稍長(zhǎng)，仍可試行手法復(fù)位［3］。

3.2 手法復(fù)位的技巧 正確掌握手法復(fù)位的技巧可提高手法復(fù)位的成功率，使被動(dòng)的急診手術(shù)變?yōu)橹鲃?dòng)的擇期手術(shù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。手法復(fù)位前首先要了解患兒的一般情況，要仔細(xì)查體，要取得患兒家長(zhǎng)合作及配合。將患兒仰臥于硬板床，臀部稍墊高10°～20°，由于復(fù)位時(shí)患兒常哭鬧，應(yīng)對(duì)患兒采用適當(dāng)?shù)膹?qiáng)制固定措施。手法復(fù)位時(shí)，操作要輕柔，用力要均勻，切不可強(qiáng)行暴力復(fù)位。術(shù)者進(jìn)行復(fù)位時(shí)一定要先按摩外環(huán)處以緩解局部肌肉痙攣，如感覺(jué)局部肌肉痙攣較嚴(yán)重，可視情況適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，常用10%水合氯醛（每公斤體重0.5ml）灌腸；輕輕按摩疝塊處，可將腸內(nèi)容物先擠入腹腔以使疝塊變小，疝囊內(nèi)壓力下降，嵌頓減輕，這樣可提高手法復(fù)位的成功率。用力擠壓疝塊時(shí)，應(yīng)沿腹股溝管方向的斜向用力而不是垂直向上用力。用力時(shí)要隨患兒呼吸或哭鬧的腹部起伏情況，腹壓增高時(shí)右手頂住疝塊并停止擠壓，腹壓降低時(shí)可加大用力向腹部擠壓。復(fù)位時(shí)要密切觀察，如發(fā)現(xiàn)局部顏色發(fā)紫、組織腫脹加重，或患兒面色欠佳時(shí)，應(yīng)立即停止復(fù)位。

3.3 手法復(fù)位后行腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn) 小兒嵌頓性腹股溝斜疝手法復(fù)位的成功率較高（本組為95.5%），但該方法僅為一種臨時(shí)性治療措施，復(fù)位成功后常出現(xiàn)再次嵌頓，必須行手術(shù)治療才能徹底治愈。手術(shù)方法主要為疝囊高位結(jié)扎術(shù)，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)破壞了腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，容易引起陰囊血腫，有可能導(dǎo)致精索、精索血管及生殖股神經(jīng)的損傷，因而以前對(duì)小兒嵌頓疝的治療常采用先手法復(fù)位，待局部水腫消退后再擇期行手術(shù)治療。我院從2007年以來(lái)對(duì)小兒腹股溝斜疝均采用一孔法腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，本組130例成功復(fù)位后行手術(shù)治療的病例均選用該手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生精索水腫及陰囊水腫病例。手術(shù)過(guò)程中可在麻醉后腹腔鏡的直視下行手法復(fù)位，并同時(shí)可觀察嵌頓腸管的血運(yùn)情況及血運(yùn)恢復(fù)情況，也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)位過(guò)程中有可能出現(xiàn)的腸管損傷［4］。術(shù)后患兒切口疼痛較輕微，恢復(fù)較快。

3.4 手法復(fù)位后的觀察與處理 嵌頓時(shí)間在6h以?xún)?nèi)的，手法復(fù)位后如不考慮手術(shù)治療，一般不需留院觀察。對(duì)于有可疑腸管損傷者，應(yīng)注意密切觀察患兒情況，包括體溫、腹部體征、大便性狀及腹股溝陰囊情況。如患兒有嘔吐胃內(nèi)容物及腸梗阻癥狀，應(yīng)考慮復(fù)位不完全或再次出現(xiàn)疝嵌頓，此時(shí)要檢查雙側(cè)腹股溝區(qū)，必要時(shí)可再行手法復(fù)位；如患兒仍有煩躁不安，伴高熱、腹脹、嘔吐和便血，應(yīng)考慮復(fù)位后腸穿孔、腹膜炎，此時(shí)要立即手術(shù)探查。本組有1例嵌頓19h后在外院復(fù)位失敗轉(zhuǎn)來(lái)我院，我院行手法復(fù)位成功后留院觀察，患兒煩躁不安、腹脹、嘔吐，立即行開(kāi)腹手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)原嵌頓腸管輕度腫脹，腸壁挫傷，有一直徑約0.5cm的穿孔，未見(jiàn)明顯腸管壞死，即行穿孔修補(bǔ)及腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗感染及補(bǔ)液等治療，7d后患兒康復(fù)出院。

3.5 手法復(fù)位的并發(fā)癥 小兒嵌頓疝手法復(fù)位成功率較高，一般不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，只有在嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，且操作、觀察不當(dāng)時(shí)，可出現(xiàn)如下并發(fā)癥：（1）腸壁挫傷及腸系膜血腫，系用大力推擠疝內(nèi)容物，且復(fù)位時(shí)間較長(zhǎng)所致。在行腹腔鏡手術(shù)時(shí)可見(jiàn)到受挫傷的腸壁，但不需特殊處理。（2）腸穿孔，為手法復(fù)位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多為手法復(fù)位時(shí)過(guò)于粗暴所致，應(yīng)急診手術(shù)治療。（3）假性復(fù)位，疝內(nèi)容物被擠壓至腹壁疏松組織間，嵌頓仍未解除，腸梗阻征象將加重。復(fù)位后應(yīng)仔細(xì)觸摸內(nèi)環(huán)處，假性復(fù)位時(shí)局部可有痛性包塊。（4）睪丸壞死，梁紀(jì)慶等報(bào)道4例睪丸壞死病例，系嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，復(fù)位手法不正確，力度掌握欠妥所致［5］。（5）發(fā)熱，由疝囊內(nèi)滲液及嵌頓腸管內(nèi)滲液回納至腹腔后再吸收所致。（6）疝表面皮膚損傷，本組有2例由于復(fù)位者指甲過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)疝表面皮膚損傷。

總之，本組通過(guò)對(duì)223例小兒嵌頓疝手法復(fù)位及治療的分析，認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握復(fù)位適應(yīng)證，采用正確的手法，復(fù)位成功率高，并發(fā)癥少，安全性好。但本方法是一種臨時(shí)性治療措施，只有及時(shí)行手術(shù)治療才能最終治愈小兒腹股溝斜疝，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，有條件時(shí)可作為首選的手術(shù)方式。

［1］ 唐世龍，李君久，黎東偉，等.改良一孔法微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝［J／CD］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2010，4（2）：133－136.

［2］ 吳孟超，吳在德 .黃家駟外科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1277－1278.

［3］ 王海林.小兒嵌頓性腹股溝斜疝手法復(fù)位186例分析〔J〕.青海醫(yī)藥雜志，2008，38（10）：33－34.

［4］ 張小兵，張麗，唐世龍.一孔法腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝22例〔J〕.國(guó)際外科學(xué)雜志，2011，38（9）：611－613.

［5］ 梁紀(jì)慶，吳越，于海彬.手法復(fù)位腹股溝嵌頓致睪丸壞死4例〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2004，36（2）：148.