梁軍輝 羅永祥 浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)蓬街鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科 38057； 浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)蓬街鎮(zhèn)浦北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2010年2 月25日，浙江省臺(tái)州市在路橋區(qū)、椒江區(qū)和玉環(huán)縣3個(gè)縣（區(qū)）率先實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，同時(shí)從2010年10月16日起，新增黃巖、臨海、溫嶺三市（區(qū)）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，另外，為擴(kuò)大實(shí)施范圍，于2011年2月25日在天臺(tái)縣、仙居縣、三門縣，相繼啟動(dòng)了政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售，按要求統(tǒng)一配備藥品557種，覆蓋人口580萬(wàn)人，實(shí)現(xiàn)了基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物全覆蓋。為進(jìn)一步了解浙江省臺(tái)州市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的成效，存在著哪些問(wèn)題。最近，筆者通過(guò)實(shí)地調(diào)查，走訪臨床科室，訪談醫(yī)務(wù)人員與相關(guān)負(fù)責(zé)人，對(duì)基本藥物制度實(shí)施狀況的看法，找出其中的成功經(jīng)驗(yàn)及存在著的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議等，有助于國(guó)家基本藥物制度在臺(tái)州市的進(jìn)一步深入實(shí)施。

1 臺(tái)州市國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的成效

1.1 群眾基層就診，費(fèi)用明顯降低 制度實(shí)施以來(lái)，基本藥品零差率大幅下降，據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)施基本藥物制度后，臺(tái)州市門急診均次費(fèi)用50.27元比實(shí)施前下降32.6%，藥品總收入2.51億元，比實(shí)施前減少42%。以臺(tái)州市路橋區(qū)為例，2010年3－12月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，臺(tái)州市路橋區(qū)各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），門急診均次費(fèi)用從2009年的83.97元下降到2010年的44.74元，同比下降46.7%，群眾負(fù)擔(dān)大幅減輕，費(fèi)用明顯降低。同時(shí)，2011年1－6月，臺(tái)州市路橋區(qū)實(shí)施單位門急診人次，均次費(fèi)用為46.5元，繼續(xù)低于浙江省51.6元平均水平。在一定程度上緩解了“看病貴”的問(wèn)題。

1.2 藥價(jià)大幅下降，就診人次增加 門診藥價(jià)下降幅度較大，加上近年新農(nóng)合報(bào)銷比例提高，基本藥物可全額報(bào)支，吸引一些本來(lái)想住院的病人選擇門診治療，門診病人明顯增加，住院病人相對(duì)減少，據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)施基本藥物制度后，臺(tái)州市門急診數(shù)量為567.57萬(wàn)人次，比去年同期增長(zhǎng)46.04%。以臺(tái)州市路橋區(qū)為例，據(jù)了解，2010年3－12月統(tǒng)計(jì)資料顯示，臺(tái)州市路橋區(qū)各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門急診人次達(dá)59.70萬(wàn)人次，比2009年同期增加13.3%。同時(shí)，2011年1－6月，臺(tái)州市路橋區(qū)實(shí)施單位門急診人次達(dá)36.08萬(wàn)人次，較去年同期再增17.8%。在不同程度上解決了“看病難”的問(wèn)題。

1.3 藥品價(jià)廉透明，深受群眾好評(píng) 據(jù)筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前，群眾普遍反映知道國(guó)家實(shí)施藥品零差率，了解臺(tái)州市各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的藥品比村衛(wèi)生室、個(gè)體診所、藥店和上級(jí)醫(yī)院便宜，以前鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）開(kāi)具的處方，有的會(huì)流向村衛(wèi)生室、個(gè)體診所、藥店取藥，現(xiàn)在院外的處方，會(huì)流向鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）買藥。同時(shí)，藥品銷售價(jià)格臺(tái)州市統(tǒng)一并公開(kāi)透明，現(xiàn)在什么藥什么價(jià)，不再是醫(yī)生和醫(yī)院說(shuō)了算，可到公示牌前看一看，互聯(lián)網(wǎng)上查一查，不但錢花得明白，而且病治得安心，公眾享受到看得見(jiàn)摸得著的實(shí)惠。另外，據(jù)相關(guān)部門調(diào)查統(tǒng)計(jì)，2010年，臺(tái)州市路橋區(qū)群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）滿意度、知曉率顯著提升，分別達(dá)91.1%、95.2%。較2009年提升了5個(gè)百分點(diǎn)，受到了群眾的一致好評(píng)。

1.4 切斷“醫(yī)藥”關(guān)系，規(guī)范進(jìn)藥渠道 臺(tái)州市各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以“藥”養(yǎng)“醫(yī)”的狀況存在多年，對(duì)藥品差價(jià)收入的依賴日益加劇，“大處方”屢禁不止，藥品“回扣”“開(kāi)單提成”等不正之風(fēng)也不同程度存在，藥品與鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及醫(yī)生之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系從不同方面加劇了群眾“看病貴”的問(wèn)題。同時(shí)，國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前，鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在藥品購(gòu)銷方面“各自為政”，結(jié)果往往導(dǎo)致醫(yī)藥購(gòu)銷的腐敗問(wèn)題及假藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。自從基本藥物制度實(shí)施后，不但使臺(tái)州市各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）回歸公益性，醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收壓力減輕，道德滿足感增強(qiáng)，而且通過(guò)統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一配送，在客觀上消除了藥品種類繁多、價(jià)格不一、配送混亂的根源，從而有效杜絕了腐敗問(wèn)題及假藥現(xiàn)象的產(chǎn)生。

1.5 “亂用”有效遏制，用藥逐步規(guī)范 實(shí)施國(guó)家基本藥物制度前，由于政府相關(guān)部門對(duì)基本用藥的種類等方面沒(méi)有具體的規(guī)定，臺(tái)州市部分鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）不是按實(shí)際需要來(lái)配藥，多開(kāi)藥和濫用抗生素的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后，據(jù)筆者調(diào)查顯示，由于沒(méi)有了藥品利潤(rùn)刺激，“濫用抗生素”、“大處方”現(xiàn)象有所減少，醫(yī)生基本能夠做到因病施治，從而保障了用藥安全。

2 臺(tái)州市國(guó)家基本藥物制度存在的問(wèn)題

2.1 基本藥物制度，認(rèn)同程度不高 國(guó)家基本藥物制度對(duì)廣大病人與醫(yī)務(wù)人員來(lái)講都是一個(gè)新事物，因此存在一個(gè)適應(yīng)性問(wèn)題，對(duì)基本藥物目錄出現(xiàn)認(rèn)同程度不高。首先醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，該目錄的制定，未能考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全國(guó)統(tǒng)一使用的基本藥物目錄未能考慮地域差異，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的開(kāi)展帶來(lái)不便。同時(shí)，部分病人，特別是慢性病病人，由于無(wú)法配到適合自己曾經(jīng)長(zhǎng)期服用的藥品，可能對(duì)該制度有抱怨心理，自然支持率不高。

2.2 鄉(xiāng)醫(yī)收入減少，問(wèn)題迫在眉睫 制度實(shí)施后，臺(tái)州市各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）基本藥物零售價(jià)大幅下降，但是村衛(wèi)生室沒(méi)有實(shí)施基本藥物零差率銷售，出現(xiàn)了病人涌向鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），部分村衛(wèi)生室出現(xiàn)“門可羅雀”的現(xiàn)象。據(jù)筆者了解，臺(tái)州市的村衛(wèi)生室在診治過(guò)程中幾乎不收取任何費(fèi)用，其70%～80%的收入來(lái)自藥品銷售。同時(shí)，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生（以下簡(jiǎn)稱鄉(xiāng)醫(yī)）思想情緒出現(xiàn)較大波動(dòng)，村衛(wèi)生室生存與發(fā)展問(wèn)題迫在眉睫，若這支隊(duì)伍垮了，基層醫(yī)療衛(wèi)生的網(wǎng)底勢(shì)必會(huì)瓦解。

2.3 藥物種類不全，無(wú)法滿足臨床 當(dāng)前，臺(tái)州市基本藥物有557種，雖然能基本滿足農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療需要，但是由于不允許使用基本藥物目錄外的藥品，導(dǎo)致一些鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）部分原來(lái)開(kāi)展較好的業(yè)務(wù)無(wú)法開(kāi)展，很多病人只能轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。如一些常見(jiàn)的兒科、婦科、急救和慢性病用藥，急需增加品種列入國(guó)家基本藥物目錄。同時(shí)，網(wǎng)上公示的藥品配備不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能按需采購(gòu)，一些價(jià)格便宜的中標(biāo)藥品采購(gòu)不到。這種新的“缺醫(yī)少藥”如果不能妥善解決，顯然不利于緩解“看病貴，看病難”。

2.4 待遇相差懸殊，人才流失加劇 受藥品利潤(rùn)消失等諸多因素影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在勞動(dòng)強(qiáng)度增加的情況下，收入不升反降，加上待遇相差懸殊，工作積極性和隊(duì)伍穩(wěn)定性受到影響。因此，臺(tái)州市各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員，尤其是編外人員，要求提高工資待遇的呼聲強(qiáng)烈。如目前臺(tái)州市路橋區(qū)臨時(shí)聘用衛(wèi)技人員約350多人，約占總衛(wèi)技人員數(shù)的36%，這部分人員年收入僅在1.5～2.4萬(wàn)之間，據(jù)統(tǒng)計(jì)，路橋區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位近3年共流失臨時(shí)衛(wèi)技人員139人，流失比例達(dá)40%左右。同時(shí)，許多醫(yī)療技術(shù)水平較好的人員正在考慮調(diào)動(dòng)。不少基層醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)心，如果有關(guān)政策遲遲不能出臺(tái)，人才流失的現(xiàn)象將會(huì)加劇，這勢(shì)必會(huì)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平。

2.5 相關(guān)配套政策，出臺(tái)措施滯后 實(shí)施基本藥物制度的環(huán)節(jié)諸多，包括生產(chǎn)、采購(gòu)、定價(jià)、配送、配備、銷售、醫(yī)保報(bào)銷、政府補(bǔ)償?shù)?，每個(gè)環(huán)節(jié)都包含著若干細(xì)節(jié)。每個(gè)細(xì)節(jié)都要考慮各方利益。因此，基本藥物制度不是簡(jiǎn)單的一個(gè)制度就能解決的，涉及衛(wèi)生規(guī)劃、編制政策、用人制度等各個(gè)方面，無(wú)論哪一方面的政策不到位，都會(huì)直接影響“醫(yī)改”工作的整體推進(jìn)。如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，影響到基本藥物制度的可持續(xù)性；政府投入與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展需求不相適應(yīng)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革有一定的局限性，臺(tái)州市各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）人員編制數(shù)量滿足不了實(shí)際崗位需求，工作量增大與收入減少形成明顯反差，若這些相關(guān)配套政策未能及時(shí)出臺(tái)，長(zhǎng)此以往，勢(shì)必影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行。

3 對(duì)策建議

國(guó)家基本藥物制度是要保障人民群眾的基本用藥權(quán)益，使人民群眾的治病用藥有得用、用得起、用得好。為確保上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，針對(duì)浙江省臺(tái)州市在推行國(guó)家基本藥物制度中存在的諸多問(wèn)題，筆者提出以下幾點(diǎn)對(duì)策建議。

3.1 明確鄉(xiāng)醫(yī)地位，平衡銷售差價(jià) 筆者認(rèn)為，為確保鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定性，首先要明確其法律地位，隨著農(nóng)村衛(wèi)生一體化，將鄉(xiāng)醫(yī)人事關(guān)系納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院管理，規(guī)范用人程序。同時(shí)要出臺(tái)政策，確保鄉(xiāng)醫(yī)切身利益，明確鄉(xiāng)醫(yī)管理和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，縮小鄉(xiāng)醫(yī)與外出打工農(nóng)民之間的收入差距。另外在暫不實(shí)施基本藥物制度的前提下，適當(dāng)提高村衛(wèi)生室藥費(fèi)報(bào)銷比例，減輕群眾藥品費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，平衡臺(tái)州市各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）與村衛(wèi)生室藥品銷售差價(jià)帶來(lái)的影響。

3.2 轉(zhuǎn)變機(jī)構(gòu)職能，實(shí)現(xiàn)“服務(wù)”并重 多年以來(lái)，臺(tái)州市各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）往往把大量的人力物力用在基本醫(yī)療服務(wù)上，投入到公共服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員少之又少。實(shí)行國(guó)家基本藥物制度后，在政府加大投入基礎(chǔ)上，鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)轉(zhuǎn)變職能，改變重醫(yī)療輕公共衛(wèi)生的狀況，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)并重，將農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)做實(shí)、做強(qiáng)、做好，真正體現(xiàn)醫(yī)療體制改革的成果。

3.3 修訂基本藥物，調(diào)整適宜品種 基本藥物對(duì)促進(jìn)合理用藥具有重要的指導(dǎo)作用，是藥品使用環(huán)節(jié)管理的重要手段。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，基本目錄一般包括300多種藥品，考慮到我國(guó)中醫(yī)藥特色的因素，目前557種基本藥物在種類上應(yīng)是足夠。因此，按基本藥物總量不變，品種適當(dāng)調(diào)整的原則，參考城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合用藥目錄，在進(jìn)行深入研究的基礎(chǔ)上調(diào)整某些藥物種類，在最大程度上做到藥品種類齊全。同時(shí)，建議在充分聽(tīng)取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，修訂省級(jí)、區(qū)級(jí)的增補(bǔ)基本藥物目錄，以保證臺(tái)州市各鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）臨床醫(yī)療用藥需要。

3.4 界定補(bǔ)償范圍，建立激勵(lì)機(jī)制 筆者認(rèn)為，首先根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜的狀況，盡快完成對(duì)不同人群的分類管理，合理界定補(bǔ)償對(duì)象范圍。同時(shí)，認(rèn)真推行績(jī)效工資改革，通過(guò)實(shí)施績(jī)效考核，建立人員收入與服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相掛鉤的激勵(lì)機(jī)制，保障醫(yī)務(wù)人員合理的待遇，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。另外，有關(guān)部門要及時(shí)出臺(tái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體財(cái)政補(bǔ)償辦法，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事分配制度。

3.5 層層簽訂責(zé)任書，加強(qiáng)督查力度 實(shí)施基本藥物制度牽涉各方利益的調(diào)整，如果沒(méi)有強(qiáng)有力的工作問(wèn)責(zé)制，執(zhí)行起來(lái)難免打折扣甚至變形走樣。筆者認(rèn)為，首先要層層簽訂責(zé)任書，建立起政府、部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間“三位一體”的責(zé)任制，強(qiáng)化激勵(lì)和制約措施。只有這樣，才能確保基本藥物制度工作有人“買單”，有人“做事”，各盡其責(zé)。同時(shí)要加強(qiáng)督查力度，要充分發(fā)揮“醫(yī)改”領(lǐng)導(dǎo)小組的組織協(xié)調(diào)和檢查督導(dǎo)作用，定期組織檢查督導(dǎo)，對(duì)先進(jìn)的及時(shí)表?yè)P(yáng)推廣，對(duì)后進(jìn)的要通報(bào)批評(píng)，使“醫(yī)改”領(lǐng)導(dǎo)小組真正成為議事辦事的“醫(yī)改”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，推動(dòng)“醫(yī)改”扎實(shí)開(kāi)展。