陳 英 江蘇省漣水縣人民醫(yī)院 223400

血管通路是血液透析所必須具備的前提條件，是患者的生命線。臨床工作中，難免會(huì)遇到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞，靜脈留置導(dǎo)管插管失敗或合并感染，以及極度心力衰竭、肺水腫、藥物中毒、酒精中毒等需急診血液透析患者，而病情又不允許行中心靜脈置管，而橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈又無(wú)法達(dá)到滿意的血流量，重建血液透析血管通路成為患者延續(xù)生命的關(guān)鍵。我縣人民醫(yī)院血液凈化中心利用肱動(dòng)脈與周圍靜脈建立血管通路行血液透析治療56例患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

從2007年3月－2011年10月，本中心共為18例患者進(jìn)行了肱動(dòng)脈穿刺52次，其中男14例，女4例，年齡35～72歲，平均年齡56歲。

2 方法

將透析機(jī)器、管路、透析液等在血液透析前準(zhǔn)備工作完成，處于待透狀態(tài)，先穿刺好靜脈回路，推注肝素，使患者全身肝素化。然后，暴露患者穿刺部位，鋪治療巾，患者上肢放在治療巾上，在肘窩上四橫指觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作。16號(hào)穿刺針接20ml注射器，（派一助手專門回抽注射器，第一時(shí)間觀察是否有回血，以判斷穿刺是否成功）打開穿刺針夾，針頭與皮膚呈45°經(jīng)皮向心性直接對(duì)準(zhǔn)搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺，待見(jiàn)穿刺針有鮮紅動(dòng)脈血涌出，并有一定壓力時(shí)，再將穿刺針順動(dòng)脈方向進(jìn)少許，然后放平針翼，妥善固定，迅速連接管路上機(jī)。

3 結(jié)果

進(jìn)行了肱動(dòng)脈穿刺52次，一針成功40次，反復(fù)穿刺成功9次，3次失敗。血流量達(dá)到200～250ml／min。有2例發(fā)生血腫，1例透析中途發(fā)生，被迫另選通路；另1例下機(jī)后發(fā)生。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 正確掌握肱動(dòng)脈的解剖位置是穿刺成功的關(guān)鍵 由于肱動(dòng)脈外側(cè)是神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為肘正中靜脈［1］，要求穿刺者必須具備精湛的穿刺技術(shù)水平。穿刺中如碰到神經(jīng)，患者常有觸電感覺(jué)，此時(shí)應(yīng)將針頭往外退出，必要時(shí)，先讓患者休息數(shù)分鐘，再行穿刺，否則易產(chǎn)生肢體麻木等不良后果。

4.2 護(hù)患雙方良好的心理狀態(tài)是穿刺成功的先決條件 操作者要消除急躁情緒，沉著冷靜，有自信心；多與患者交流與溝通，用親切的言語(yǔ)安慰患者，取得患者的信任與配合，使其全身心的放松。

4.3 保持正確的姿勢(shì)有利于穿刺 向患者及家屬說(shuō)明穿刺針頭的位置對(duì)血流量的影響，讓其盡量保持肘關(guān)節(jié)呈伸直狀，必要時(shí)可用夾板固定、專人看護(hù)，如肌肉產(chǎn)生疲勞時(shí)，應(yīng)在護(hù)士的指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整姿勢(shì)，但以不影響血流量為宜。4.4 觀察穿刺時(shí)血管狀況 穿刺時(shí)因疼痛刺激引起血管痙攣，不要操之過(guò)急，血流量可從80～110ml／min逐漸增加，以免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管破裂，引起皮下血腫，可暫停血透，調(diào)整針頭位置，必要時(shí)可補(bǔ)充1條靜脈當(dāng)血管出路，建立3條血管，以達(dá)到理想的血流量。

4.5 觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血和皮下血腫 如穿刺點(diǎn)有少量滲血可用消毒干棉球壓迫止血；如皮下血腫輕微，應(yīng)觀察腫脹范圍有無(wú)擴(kuò)散；若局限，不影響血流可暫不做特殊處理；如腫脹劇烈，則應(yīng)立即拔針并壓迫穿刺點(diǎn)，嚴(yán)密觀察是否還有滲血，30～60 min測(cè)量手臂圍1次，加強(qiáng)穿刺處壓迫，用冰袋局部冷敷或用25%硫酸鎂局部濕敷。本中心發(fā)生的2例血腫通過(guò)上述處理后3～4d血腫消退。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用止血藥，并輸血制品以補(bǔ)充凝血因子。透析仍然繼續(xù)的要改為無(wú)肝素透析。

4.6 透析后護(hù)理指導(dǎo) 透析結(jié)束后，用消毒的小紗塊約3cm×3cm按壓穿刺點(diǎn)，壓迫應(yīng)準(zhǔn)確，再用彈力繃帶包扎，力度適中，并囑其適當(dāng)抬高上肢，時(shí)間約lh，局部保持清潔、干燥以防感染。透析后24h，用溫水或50%硫酸鎂行局部熱敷，以促進(jìn)淤血消散，減輕患者的疼痛。

5 討論

5.1 肱動(dòng)脈穿刺的缺點(diǎn) （1）穿刺不當(dāng)，容易形成血腫，并止血困難［2］。（2）正中神經(jīng)損傷。由于肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)的毗鄰，穿刺時(shí)極易損傷，本組有2例患者穿刺時(shí)出現(xiàn)手部麻木，后調(diào)整穿刺角度避開并及時(shí)向患者解釋，告知手部麻木感是暫時(shí)的，無(wú)遠(yuǎn)期功能影響。（3）肱動(dòng)脈痙攣。痙攣的發(fā)生與術(shù)者操作不熟練，患者緊張、疼痛或穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。

5.2 肱動(dòng)脈穿刺優(yōu)點(diǎn) （1）血流量好，易于固定和觀察，對(duì)于沒(méi)有其他血管通路的患者是一種較理想的選擇。（2）能迅速建立血液透析通路，為一些急診透析患者贏得搶救的時(shí)間。（3）同時(shí)也能減輕患者的心理、生理、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力，保證透析的順利進(jìn)行。

權(quán)衡利弊，筆者認(rèn)為，在沒(méi)有其他備用血管通路而肱動(dòng)脈條件較好的情況下可首選肱動(dòng)脈穿刺建立血液透析通路，但只能短期使用，條件允許應(yīng)盡快建立其他血管通路。

［1］ 杜湘珂，戴義華.肱動(dòng)脈肘部穿刺術(shù)的應(yīng)用解剖〔J〕.中華放射學(xué)雜志，1994，28（5）：329－331.

［2］ 季大璽.中國(guó)腎臟病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1488－1494.