梁均強 廣東省高州市人民醫(yī)院超聲科二區(qū) 525200

單純肺動脈瓣狹窄是一種常見的先天性心臟病，其發(fā)病率約占先天性心臟病的10%～15%［1］。本文報道89例單純性肺動脈瓣狹窄的聲像圖及多普勒血流特點 ，并對彩色多普勒超聲心動圖在本病的診斷及鑒別診斷中的價值加以探討，力求為臨床進一步的治療提供準確依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月－2010年9月我院經超聲心動圖檢查診斷的單純肺動脈瓣狹窄患者89例，不伴有其他心內畸形，男53例，女36例，經手術或球囊擴張術證實；年齡1～35歲，平均年齡13.5歲。聽診第一心音多正常，肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，胸骨左緣第2、3肋間可聞及粗糙響亮的收縮期噴射性雜音。心電圖顯示右束支傳導阻滯51例，X線檢查心影多正?；蜉p度增大、心尖圓隆稍上翹。

1.2 儀器與方法 所用儀器為SONO7500型超聲心動儀，探頭頻率2～4 MHz。患者取平臥位或左側臥位，探頭置于胸骨左緣第2～3肋間，必要時經劍下觀察。常規(guī)測量各腔室大小，觀察房室間隔，除外合并其他心內畸形。然后取大動脈短軸切面及肺動脈長軸切面重點觀察肺動脈瓣形態(tài)、厚度、開放及關閉時形態(tài)、瓣口開放幅度，測量肺動脈及其分支內徑；測定右室壁、室間隔厚度；經彩色多普勒超聲觀察肺動脈內血流顏色，經瓣口血流束寬度，以脈沖或連續(xù)多普勒測定過瓣流速及壓差，估測狹窄程度。

2 結果

本文89例肺動脈狹窄中，根據過瓣壓差將肺動脈瓣狹窄分為3度：輕度狹窄26例，中度狹窄43例，重度狹窄20例。肺動脈長軸觀可根據瓣葉形態(tài)分為兩類：瓣葉柔軟型和瓣葉僵硬型。瓣葉柔軟型（Ⅰ型）瓣體柔軟，活動幅度大，瓣緣增厚，回聲增強，開放時瓣體靠近肺動脈管壁，瓣緣開放受限，呈鉤狀，使瓣口開放面積減??；關閉時，瓣體向右室流出道穹隆樣膨出。此類型多見于輕中度肺動脈瓣狹窄，瓣葉數(shù)目多正常。瓣葉僵硬型（Ⅱ型）瓣緣瓣體均增厚，或不均勻增厚，回聲增強；收縮期開放時瓣體活動幅度較Ⅰ型小，不能貼近肺動脈管壁；關閉時向右室流出道膨出幅度較小。多見于中重度肺動脈瓣狹窄，二葉瓣較多。本文37例瓣葉僵硬型中，瓣葉數(shù)目正常和異常分別占29%和71%。

彩色多普勒及頻譜多普勒：在二維超聲心動圖的基礎上加彩色取樣框，大動脈短軸切面可見肺動脈血流由右室流出道內的純凈藍色血流過瓣后，則顯示為以藍色為主的花色血流，脈沖或連續(xù)多普勒測得過瓣后的血流速度及壓差，與術中測得的肺動脈壓力呈正相關。

3 討論

3.1 肺動脈瓣狹窄患者肺動脈瓣多數(shù)發(fā)育較完全，瓣葉之間有明顯的交界處，但瓣葉多增厚，交界處瓣緣之間多有不同程度的粘連、融合，使瓣口狹小。也有的瓣葉發(fā)育不良或畸形，其瓣葉邊緣多不規(guī)則，出現(xiàn)明顯的增厚、伸長、硬化和攣縮，活動度降低，造成瓣口狹窄。超聲心動圖之表現(xiàn)分型與此病理分型基本一致。肺動脈瓣環(huán)多數(shù)發(fā)育正常，由于右心室排血受阻，負荷增加，出現(xiàn)繼發(fā)性右心室壁、室上嵴及隔束和壁束等肥厚，且出現(xiàn)不同程度的肺動脈狹窄后擴張［2］。由于肺動脈的解剖位置使超聲無法觀察肺動脈全貌，無法準確測量瓣口面積，因此對于瓣葉長軸的觀察尤為重要。彩色多普勒亦是比較敏感的指標。肺動脈瓣狹窄的直接征象是肺動脈瓣的增厚、開放受限、收縮期呈圓頂樣改變、開放間距縮小等。診斷的關鍵是肺動脈瓣口的狹窄程度，因為它是決定肺動脈瓣口血流動力學指標變化的主要影響因素［3］。

3.2 彩色多普勒表現(xiàn)為過瓣后血流顏色的突然變化及瓣口部位血流寬度的變窄。診斷過程中主要與房間隔缺損或室間隔缺損引起的肺動脈內血流速度加快鑒別。對于單純房間隔缺損的患者，由于右心負荷的增大，使肺動脈內血流出現(xiàn)不同程度的增快，甚至由于血流的沖刷，也可產生肺動脈瓣緣的增厚，但仔細觀察肺動脈瓣葉的形態(tài)及開放幅度，可見肺動脈瓣葉瓣體柔軟，收縮期開放時瓣體貼近肺動脈壁，且瓣緣不呈現(xiàn)向管腔內的回鉤狀態(tài)；此外，據報道不伴肺動脈瓣狹窄的單純房間隔缺損患者的肺動脈內血流速度≤2.65m／s；當過瓣最大流速＞3.25m／s時，很有可能房間隔缺損合并肺動脈瓣狹窄。

3.3 室間隔缺損引起肺動脈內血流速度增快，是室間隔缺損高速血流延伸到肺動脈內引起的，彩色多普勒檢查可清楚顯示收縮期五彩鑲嵌血流從室缺進入右室延伸到肺動脈內。但室間隔缺損一旦引起右室增大，說明肺動脈壓力增高明顯，肺動脈血流速度必定要減慢，如果增快則應考慮伴有肺動脈瓣狹窄。

3.4 超聲對于評價肺動脈狹窄患者球囊擴張術效果有可靠幫助。有的肺動脈瓣狹窄患者球囊擴張術后，肺動脈瓣區(qū)仍可聽到較粗糙的收縮期雜音，經超聲心動圖檢測后絕大多數(shù)患者的狹窄程度較術前都有不同程度的改善，瓣口開放內徑增大，過瓣血流速度減慢。在測定跨瓣壓差方面，多普勒測定的跨瓣壓差雖然與導管測定的壓差大致相符合，但可能有一定的差異。這是患者所處的狀態(tài)不同以及導管測定的壓力差是右室及肺動脈收縮壓峰值差，而多普勒測定的壓力差是同一時間肺動脈瓣兩側的壓力差所致［4］。

肺動脈瓣狹窄在二維及彩色多普勒超聲心動圖中有其特征性的表現(xiàn)，可為臨床進一步選擇治療方法提供準確依據。

［1］ 陳明，張之中，許容漢，等.肺動脈多普勒頻譜對高位室間隔缺損與肺動脈口狹窄的鑒別〔J〕.中國超聲醫(yī)學雜志，2009，19（9）：89.

［2］ 許桃英，彭京元.房間隔缺損并肺動脈瓣狹窄的彩色多普勒超聲診斷〔J〕.影像診斷與介入放射學，2010，19（9）：49.

［3］ 喬建民，徐振海，董鳳歧.小兒先天性心臟病肺動脈高壓超聲診斷和手術指征及肺超微結構研究〔J〕.2008，14（11）：49－50.

［4］ 李渝芬，潘寶全，徐衍梅，等.經皮三種球囊肺動脈瓣成型術的療效觀察〔J〕.中華兒科雜志，2009，35（1）：11－13.