趙伏華 河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院 462300

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是婦產(chǎn)科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在急性期可因血栓脫落發(fā)生肺栓塞，危及患者生命，我國發(fā)生率為2%～6%［1］。常見于血液高凝狀態(tài)及血流緩慢的患者，妊娠、產(chǎn)褥期、術(shù)中、術(shù)后、長期臥床、創(chuàng)傷及口服避孕藥、肥胖等都屬高危人群。該病處理棘手，因此，早期診斷并及早給予適當(dāng)治療是決定術(shù)后下肢血栓性靜脈炎預(yù)后的關(guān)鍵。本文總結(jié)了2005年1月—2010年1月我科術(shù)后9例并發(fā)下肢靜脈血栓的病因、治療及預(yù)防情況，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者9例，發(fā)病年齡26～48歲，子宮全切術(shù)后1例，剖宮產(chǎn)術(shù)后6例，足月會陰側(cè)切術(shù)分娩2例，體重65～100kg，手術(shù)時間45～180min，診斷時間為術(shù)后2h～26d，2例肺栓塞，7例下肢栓塞均為左下肢，肥胖者4例。

1.2 臨床表現(xiàn)、診斷及治療 5例表淺血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為下肢疼痛，腫脹不明顯，腓腸肌握持試驗(yàn)陽性，彩超確診。經(jīng)臥床休息，按摩下肢，抬高患肢，右旋糖酐500ml＋復(fù)方丹參16～20ml靜脈滴注，1次／d，持續(xù)7～10d。雙嘧達(dá)莫50mg口服，3次／d；腸溶阿司匹林50mg口服，3次／d，治療后痊愈。2例深部血栓性靜脈炎者，分別于剖宮產(chǎn)術(shù)后15d和26d因左下肢明顯腫脹變粗，疼痛伴行走活動受限，下肢皮膚變白，經(jīng)彩超確診，1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，經(jīng)介入治愈；1例經(jīng)溶栓和抗凝治療痊愈。1例足月會陰側(cè)切陰道助產(chǎn)產(chǎn)后2h下床排尿時突發(fā)心前區(qū)疼痛，呼吸困難，癥狀不重，平臥后減輕，翻身和抬頭活動時癥狀變重，經(jīng)心電圖檢查和胸部CT，D－二聚體診斷，經(jīng)抗凝和溶栓等治療痊愈。1例子宮全切患者，48歲，術(shù)后48h第1次下床單獨(dú)入廁15min后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，恐懼，面色灰白，幾分鐘呼吸心跳停止，搶救無效，死亡，臨床診斷肺栓塞。

2 討論

肺栓塞的發(fā)病原因與下肢靜脈血栓的發(fā)生相同，二者可做一種病看待。下肢血栓性靜脈炎形成的原因主要為：靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈管壁損傷［2］。血流改變：中老年、肥胖、麻醉后周圍血管擴(kuò)張、血流滯緩，手術(shù)后臥床活動少，血流淤滯。靜脈血管壁的損傷：婦科手術(shù)及剖宮產(chǎn)可損傷盆腔血管，術(shù)中、術(shù)后下肢靜脈穿刺及輸液，可機(jī)械性損傷靜脈內(nèi)皮。高凝狀態(tài)：妊娠期生理方面改變，產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)凝血因子如纖維蛋白原、凝血酶原濃度明顯提高，血液處于高凝狀態(tài)。另外，胎盤蛻膜、子宮肌瘤等均富含凝血活酶，分娩時胎盤剝離面及手術(shù)創(chuàng)傷等均可促使這些活性物質(zhì)大量釋放。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)有多種手段和方式用于進(jìn)行LEDVT的確診。

D－二聚體（D－dimer）是體內(nèi)纖溶系統(tǒng)被激活時降解交聯(lián)的纖維蛋白生成的特異性產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。在術(shù)后、創(chuàng)傷、妊娠、惡性腫瘤、感染及血栓時均可升高，因此敏感性高而特異性低。當(dāng)D－二聚體陽性時（＞0.5mg／L），有血栓發(fā)生的可能，而陰性（≤0.5mg／L）時發(fā)生DVT的可能性很低，基本可排除DVT，因此可作為術(shù)后早期篩查的手段。彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)性檢查，敏感性和特異性均較高，可達(dá)90%以上。目前已成為臨床上診斷LEDVT的首選檢查。胸部影像檢查和心電圖檢查可以幫助診斷肺栓塞，對于突發(fā)致死性肺栓塞的患者只有經(jīng)過尸體解剖才能診斷。靜脈造影一直都被公認(rèn)為是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但靜脈造影是有創(chuàng)性檢查，不易被患者接受。而且可能引起靜脈炎、感染、出血、血栓脫落和深靜脈血栓形成、造影劑過敏等風(fēng)險，另外對設(shè)備要求高，一般醫(yī)院不具備該項(xiàng)檢查手段。

近年來，我科為降低血栓性靜脈炎，特別是深部靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生，從以往病例中吸取教訓(xùn)，總結(jié)了一些綜合預(yù)防方法，具體為：圍手術(shù)期應(yīng)積極采取預(yù)防性措施，包括術(shù)前了解有無血栓史、凝血功能、血脂、血糖、血壓；術(shù)后補(bǔ)液充足，糾正脫水，保持水、電解質(zhì)平衡，慎用止血藥物，術(shù)中靜脈輸液選擇上肢，術(shù)中操作細(xì)致輕巧，止血徹底，防止損傷手術(shù)野內(nèi)較多的血管內(nèi)皮而誘發(fā)血栓形成。麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)要求去枕平臥6h，但不限制患者肢體活動，教會陪護(hù)人員按摩下肢，幫助肢體活動，鼓勵患者及早離床活動。抬高雙下肢20°～30°，有利于雙下肢靜脈血回流，不易形成血栓。篩查高危病例，對手術(shù)患者，特別對年老、肥胖、癌癥、長期服用避孕藥者，合并高血壓病、糖尿病等內(nèi)科合并癥者，術(shù)前術(shù)后常規(guī)檢查D－二聚體，如D－二聚體值＞500μg／L有血栓高?；颊?，術(shù)后12～24h后應(yīng)用低分子肝素鈉50～100IU／kg，臍周皮下注射，連用1周左右，同時監(jiān)測D－二聚體值；若D－二聚體值＜500μg／L時當(dāng)天給予低分子右旋糖酐500ml＋復(fù)方丹參16～20ml靜脈滴注，持續(xù)3～5d。精心護(hù)理，保持大便通暢，避免用力，以減少下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。術(shù)后補(bǔ)液充足，保證水、電解質(zhì)平衡，慎用止血藥物。

［1］ 黎介壽.圍手術(shù)期處理學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：629－630.

［2］ 石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等.實(shí)用外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：948－949.