侯偉東 唐向陽 周遠輝

廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科 518172

人體髕骨的穩(wěn)定性不僅需要正常的骨結構，也離不開正常軟組織結構的參與。目前臨床上治療髕骨骨折，多重視骨折復位，重視髕股關節(jié)面的平整。而對修復髕骨支持帶不夠重視，對髕股運動軌跡和髕骨的穩(wěn)定性關注不夠。髕骨骨折常常合并有髕骨支持帶的損傷。髕骨支持帶是維持髕骨正常運動軌跡和穩(wěn)定性的重要組織結構，髕骨軌跡改變是導致髕股關節(jié)炎及髕骨脫位的重要原因。本課題通過觀測臨床髕骨骨折合并髕骨支持帶損傷的不同治療方法，探討髕骨骨折治療同時支持帶的修復與髕骨運動軌跡變化之間的關聯(lián)性［1］，了解骨折復位固定的同時修復髕骨支持帶對于維持正常的髕骨運動軌跡及髕骨穩(wěn)定性的重要性［1，2］。充分恢復伸膝裝置的連續(xù)性和髕骨的生物力學能減少髕股關節(jié)炎及髕骨脫位后遺癥的發(fā)生，更好地恢復膝關節(jié)的功能，提高傷者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髕骨骨折50例，6例為雙側骨折，共56膝，男27例，女23例。多為男性輕壯年，年齡15～60歲，平均年齡35.6歲。

1.2 術前準備 術前給予髕骨X線攝片及MRI掃描，對骨折情況進行全面的評估。完善相關檢查，評估患者傷口及全身情況，選擇合適的時機進行手術。

1.3 治療方法 對收治的50例56膝髕骨骨折患者隨機分組。

1.3.1 A組（髕骨骨折無支持帶損傷組）。24膝采用膝關節(jié)前縱切口［3］（或縱弧切口），顯露髕骨及內外側支持帶，探查支持帶無損傷。骨折常規(guī)復位內固定。

1.3.2 B組（髕骨骨折并支持帶損傷不修復組）。17膝采用膝關節(jié)前縱切口（或縱弧切口），顯露髕骨及內外側支持帶，探查支持帶損傷情況（支持帶部分損傷11膝，內側支持帶完全損傷2膝，外側支持帶完全損傷4膝）。骨折常規(guī)復位內固定，支持帶損傷不修復。

1.3.3 C組（髕骨骨折并支持帶損傷修復組）。15膝采用膝關節(jié)前縱切口（或縱弧切口），顯露髕骨及內外側支持帶，探查支持帶損傷情況（支持帶部分損傷11膝，內側支持帶完全損傷2膝，外側支持帶完全損傷2膝）。骨折常規(guī)復位內固定，修復損傷的支持帶。

1.4 療效評價 術后隨訪5～10個月，分別通過30°、60°、90°髕骨軸位片對比各組髕骨軌跡的變化，并測量髕股合適角［4］判斷有無髕骨不穩(wěn)定。根據(jù)胥少汀綜合評分法進行療效評價。膝關節(jié)功能評價：優(yōu)：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：經(jīng)常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。關節(jié)活動范圍評價：優(yōu)：正常141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：＜90°，1分。

2 結果

正常髕骨軌跡軸位片髕股合適角應在－6°±6°［5］，髕骨骨折無支持帶損傷組、骨折并支持帶損傷修復組術后測量髕股合適角正常，髕骨軌跡無改變；髕骨骨折并支持帶損傷不修復組術后8例30°、60°、90°軸位片髕股合適角超出正常髕股合適角，2例導致髕骨半脫位狀態(tài)。

髕骨骨折并支持帶損傷不修復組4膝術后持續(xù)性疼痛（其中2膝術后髕骨脫位，需再次手術），髕骨骨折無支持帶損傷組、骨折并支持帶損傷修復組各1膝術后持續(xù)性疼痛。按胥少汀綜合評分法，髕骨骨折并支持帶損傷不修復組優(yōu)良率為76.5%，髕骨骨折無支持帶損傷組優(yōu)良率均為95.8%，骨折并支持帶損傷修復組優(yōu)良率均為93.3%。

3 討論

髕骨骨折是臨床最常見骨折之一，占全部骨折損傷的10%。目前，臨床上治療髕骨骨折，多重視骨折復位，重視髕股關節(jié)面的平整。而對修復髕骨支持帶不夠重視，對髕股運動軌跡和髕骨的穩(wěn)定性關注不夠。

髕骨骨折常常合并有髕骨支持帶的損傷，而髕骨支持帶是維持髕骨正常運動軌跡和穩(wěn)定性的重要組織結構；通過觀測人體尸體標本及臨床髕骨骨折合并髕骨支持帶損傷時早期修復的治療方法，表明髕骨骨折合并內外側支持帶損傷僅修復骨折，導致髕骨不穩(wěn)定，髕骨軌跡改變而導致髕股關節(jié)炎及髕骨脫位，最終影響到膝關節(jié)功能。而修復髕骨內、外支持帶，可恢復髕骨正常軌跡和穩(wěn)定性，更好地恢復膝關節(jié)的功能。

3.1 髕骨骨折及髕骨支持帶、髕骨運動軌跡的生物力學特性 髕骨具有延長股四頭肌力臂作用，協(xié)助膝關節(jié)伸直，髕骨切除后股四頭肌需增加30%的力量完成伸膝動作。Wendt等人經(jīng)尸體研究亦證實，髕骨切除術后股四頭肌的移動范圍及扭矩與正常明顯不同，髕骨移動范圍將會減少。因此，髕骨具有重要的生物力學特性：明顯增加伸膝過程中的杠桿力臂，同時通過髕骨在滑車溝的關節(jié)滑動，減少伸屈運動中肌腱及髕韌帶與股骨髁的直接摩擦接觸，并使股骨髁承受的壓應力得以比較均勻的分布。

膝關節(jié)不同的屈伸位時，髕股關節(jié)軟骨間的對應接觸面是固定的，并且隨著屈曲度的增加而擴大，如此有利于髕股間的應力傳導，并防止局部關節(jié)面所承受的壓強過大。當髕骨的位置發(fā)生改變時，可引起髕股關節(jié)面接觸紊亂而出現(xiàn)“錯格現(xiàn)象”［6］，如此可引起髕股間載荷傳導紊亂和關節(jié)面間出現(xiàn)剪切應力。

髕股關節(jié)的穩(wěn)定性由股四頭肌的動力平衡和內外側支持帶的靜力平衡來共同維持，并受多種因素影響。一旦這種平衡被打破，就會出現(xiàn)髕股關節(jié)的排列異常和不穩(wěn)定，出現(xiàn)髕骨軌跡改變。髕骨支持帶是維持髕骨正常運動軌跡和穩(wěn)定性的重要組織結構，髕骨運動軌跡改變是導致髕股關節(jié)炎及髕骨脫位的重要原因。人體髕骨的穩(wěn)定性不僅需要正常的骨結構，也離不開正常軟組織結構的參與。

3.2 修復髕骨支持帶有利于恢復髕骨正常運動軌跡，有利于恢復膝關節(jié)功能 髕骨軌跡異常癥狀［5］主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、乏力、支撐不住“打軟腿”、突然活動不靈和摩擦等。檢查髕骨被動傾斜試驗及髕骨內外側滑動試驗陽性，髕骨半脫位試驗出現(xiàn)恐懼感。X線檢查：拍攝膝關節(jié)正側位及髕骨軸位X線片。其中髕骨軸位X線片對髕骨軌跡變化有肯定的意義，可通過測量外側髕骨角、股骨髁間角、髕股適合角及髕股指數(shù)來了解髕骨軌跡的變化。

通過造模實驗［7］及臨床應用證實了內、外支持帶對維持髕骨的正?；顒泳哂兄匾淖饔?。破壞了支持帶的完整性后，髕骨會產(chǎn)生異常的側向移動。由此可說膝關節(jié)內外側支持帶具有髕股關節(jié)“側副韌帶功能”［8］，它主要維持了髕骨側向活動的穩(wěn)定性，它的異常就會造成髕股關節(jié)側向的不穩(wěn)定，可導致髕骨半脫位狀態(tài)，導致膝關節(jié)的功能障礙。修復髕骨內、外支持帶，可恢復髕骨正常軌跡和穩(wěn)定性，更好地恢復膝關節(jié)的功能。

綜上所述，髕骨骨折并支持帶損傷后，需修復支持帶，恢復正常髕骨運動軌跡，增強髕骨運動時的穩(wěn)定性，減少髕股關節(jié)炎及髕骨脫位后遺癥的發(fā)生，更好恢復膝關節(jié)的功能，提高傷者的生活質量。但本課題臨床病例數(shù)量較少及術后隨訪時間較短，尚有不足，需進一步完善。

［1］ 梁興森，余正紅，李義凱.髕股關節(jié)穩(wěn)定機制的解剖學及生物力學研究現(xiàn)狀〔J〕.頸腰痛雜志，2008，29（3）：260－262.

［2］ 趙金忠，皇甫小橋，袁鋒，等.膝關節(jié)重建外科學〔M〕.洛陽：河南科學技術出版社，2007：228－229.

［3］ 王駿飛，熊進，駱東山.髕骨骨折切口選擇對術后疤痕增生及關節(jié)功能影響〔J〕.中國臨床醫(yī)學，2006，13（5）：814－815.

［4］ 馬克·格蘭賓那，提摩西，等.髕股關節(jié)的結構與控制〔J〕.山東體育科技，1995，26（1）：19－25.

［5］ 胥少汀，葛寶豐，徐印欽，等.實用骨科學〔M〕.第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1848－1851.

［6］ 王亦璁，等.髕骨骨折治療原則的實驗依據(jù)〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，1990，6：133.

［7］ 周遠輝，唐向陽，侯偉東，等.髕骨骨折支持帶的修復與髕骨軌跡變化之間關聯(lián)性的實驗研究〔J〕.醫(yī)學理論與實踐，2012，25（14）：1688－1689，1695.

［8］ 何國礎，錢不凡，楊慶銘，等.髕骨側向移動值的實驗和臨床研究〔J〕.上海第二醫(yī)科大學學報，1994，14（3）：210－212.