張素琴 江蘇省南京市建鄴醫(yī)院放射科 210019

腫塊型慢性胰腺炎是一種特殊類型的胰腺炎，多呈隱匿發(fā)病，以胰頭部最常見，常引起膽道、胰管以及十二指腸等的受壓和狹窄，其影像學征象和質地酷似胰頭Ca，診斷較困難，筆者收集了近年來經(jīng)CT檢查并經(jīng)病理證實的28例腫塊型胰腺炎，回顧性分析其CT征象以提高對此類病變的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 資料 28例胰腺炎中，男20例，女8例，男女比例為2.5∶1，年齡32～70歲，平均年齡54.8歲，病程為10d～8年，平均1.55年；8例有明顯急性胰腺炎病史；臨床表現(xiàn)主要有：間歇性上腹不適，疼痛23例；黃膽8例，其中7例為輕度；發(fā)熱、上腹壓疼5例；明顯消瘦2例。實驗室檢查CEA、CA19－9均為正常。

1.2 方法 采用SIMENS 16排螺旋CT掃描機，先行常規(guī)平掃，層厚6mm，層距6mm，必要時進行薄層掃描（層厚2mm，層距2mm）。增強掃描時采用層厚5mm，層距5mm，對比劑為優(yōu)維顯或歐乃派克，300mg／ml，注射速度為3.0 ml／s；經(jīng)前臂靜脈由高壓注射器團注。

2 結果

本組病例中，25例經(jīng)手術證實為腫塊型胰腺炎，3例為穿刺活檢證實。本組病例中有18例術前診斷或疑為胰腺癌，誤診率高達64.3%。

2.1 CT表現(xiàn) （1）胰腺局限性增大或炎性腫塊形成：腫塊位于胰頭部26例，胰體部2例；腫塊呈圓形或類圓形者20例，呈不規(guī)則形8例；腫塊直徑3～6cm，病灶邊緣光整者13例，毛糙者15例，平掃時均勻者18例，6例腫塊內可見砂粒樣或斑點狀鈣化影，4例腫塊內見小橢圓形低密度形，增強后病灶與正常胰腺部分相近似或略低。（2）胰管擴張：本組18例可見胰管擴張，其中15例為輕度擴張，直徑＜5mm，僅1例明顯擴張直徑達8mm。18例中不規(guī)則斷續(xù)狀、串珠狀擴張12例，6例為規(guī)則細線狀擴張，8例見擴張的胰管通過腫塊，即胰管胰腺貫通征。（3）膽管異常：本組19例有肝外膽管擴張表現(xiàn)，其中16例為輕度擴張，合并肝內膽管輕度擴張7例，明顯擴張2例，肝外膽管擴張而肝內膽管不擴張或僅輕微擴張16例。膽總管壁環(huán)形增厚并強化12例，5例呈現(xiàn)膽總管內結石，其中4例為泥砂樣結石。擴張膽總管下端逐漸變化的12例，截斷3例，胰頭平面見“雙管邊”6例。（4）腎前筋膜線狀增厚12例：11例僅見于左側，1例為雙側性，兩側腎前筋膜均增厚。（5）胰周脂肪層侵犯：胰前緣脂肪層模糊6例。（6）胰周大血管異常：腸系膜上靜脈受壓移位與腫塊間脂肪層消失6例，門靜脈受壓2例，但無1例包埋血管。

2.2 手術及病理情況 25例行手術治療，術中見胰腺腫塊質硬，大部分邊緣光滑，胰腺呈慢性炎癥改變，大部與周圍組織有粘連。4例與腸系膜上靜脈，2例與門靜脈有粘連。腹腔內未見腫大淋巴結。大體病理：腫塊呈灰白色或灰黃色、質硬。正常胰腺分葉狀結構消失，鏡下病理：胰腺泡萎縮或不規(guī)則消失，小導管增生及纖維組織增生，內有淋巴細胞及漿細胞浸潤，部分導管擴張，腔內有蛋白栓子，4例可見鈣化。

3 討論

腫塊型胰腺炎是慢性胰腺炎中的一種局灶性類型，因炎癥遷延不愈，胰腺實質被破壞，小葉間或胰管周圍纖維組織增生和慢性炎性細胞浸潤而形成炎性腫塊，以胰頭部多見。據(jù)文獻報道15%～30%的慢性胰腺炎患者可在胰頭部分形成腫塊［1］。本組病例的判斷標準是胰腺局限性增大，胰頭前后徑＞2.93cm，體部＞2.36cm，同時胰頭部與胰體尾部比值顯著大于1.32和1.19［2］，或胰腺輪廓局限性隆起形成腫塊。腫塊型胰腺炎的病因：國外以慢性酒精中毒為主要原因，國內以膽源性為主，本組28例中13例合并膽管炎，5例有膽總管結石，6例有慢性膽囊炎，與文獻報道相仿［3］，其他原因如甲狀旁腺功能亢進，胰腺動脈硬化缺血等亦可引起腫塊型胰腺炎。

3.1 腫塊型胰腺炎的CT特征

3.1.1 胰腺的變化：本組25例腫塊位于胰頭，占89.3%，腫塊大多數(shù)密度均勻，邊界清楚，增強后仍為等密度或略低密度，其病理基礎是胰腺小葉萎縮，小葉間胰管間纖維組織增生，本組16例為均勻密度腫塊，占80%（鈣化5例除外）。另4例（20%）腫塊不均勻，內部有囊狀低密度，周邊明顯環(huán)狀強化，產(chǎn)生的機制是腫塊炎性壞死，周邊肉芽組織增生，小血管豐富，炎性細胞浸潤。有別于癌腫的中心不規(guī)則壞死、周緣不明顯強化的CT表現(xiàn)，胰腺鈣化是慢性胰腺炎的特征性表現(xiàn)，胰液的蛋白質慢性沉淀并阻塞胰管導致鈣化沉積，本組有6例見胰腺鈣化，占21.4%。

3.1.2 膽胰管：腫塊型胰炎與膽管炎常合并存在，互為因果。本組資料中13例有膽管炎的CT表現(xiàn)，占46.4%，膽總管壁厚達2～3mm，呈環(huán)形強化，下端逐漸變細。本組5例（5／28，17.9%）合并膽總管泥砂樣結石。6例（6／28，21.4%）合并膽內膽總管炎，表現(xiàn)為膽管纖細僵硬，與擴張的肝外膽管不成比例，呈枯樹枝狀改變［4］，因此，膽管炎的存在是腫塊型胰腺炎診斷中有價值的佐證。本組18例胰管擴張中12例呈斷續(xù)、串珠狀，占66.7%，其病理基礎是胰腺纖維化改變并牽拉胰管，使之不規(guī)則擴張。15例為輕度擴張，直徑＜5mm，占83.3%。8例（8／18，44.4%）可見擴張的胰管穿過腫塊［5］，因腫塊型胰炎腫塊多位于胰頭，胰腺實質纖維化逐漸壓迫遠端膽總管引起膽總管下端慢性狹窄，所以常伴有膽總管輕中度良性擴張。本組18例膽總管擴張，其中15例為膽總管輕中度擴張，占83.3%。

3.1.3 其他：腎前筋膜增厚，左側多見，本組資料中11例（11／28，39.3%）可見左側腎前筋膜呈線狀規(guī)則增厚，1例為雙側增厚。產(chǎn)生機制為部分腫塊型胰腺炎為急性胰炎遷延所致，急性胰腺炎胰腺尾部滲透之積液吸收后腎前筋膜增厚殘留所致。胰周脂肪層模糊為炎性滲出所致，多見于胰前部，胰背側極少受累。本組28例中有6例見胰周脂肪層模糊，6例均位于胰前側。

3.2 腫塊型胰腺炎與胰腺癌的鑒別 胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內逐年上升。2009年美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)42 470例，死亡病例數(shù)35 240例，在惡性腫瘤死亡率中居第四位，5年生存率＜5%［6］。我國胰腺癌發(fā)病率也有逐年增長的趨勢，根治性手術切除是胰腺癌綜合治療的核心。本組病例中有18例術前診斷為胰腺癌或可疑，因此兩者間的鑒別非常重要。為此，筆者隨機抽取80份同期以病理證實的胰頭癌的CT資料相比較，下述幾點有助于鑒別兩者。

3.2.1 胰頭癌絕大多數(shù)呈不規(guī)則浸潤生長，因此邊緣多不光整，與正常胰腺分界不清。腫塊密度不均，增強掃描顯示低密度，其中心液化壞死多見，鈣化罕見，除非合并慢性胰腺炎；而腫塊型胰腺炎腫塊密度較均勻，增強后呈等密度或內有灶性低密度，鈣化相對常見。筆者認為此點為與胰腺癌最具有鑒別意義的直接征象。

3.2.2 胰頭癌病程短、進展快，常早期侵犯壓迫膽總管致肝內外膽管明顯擴張，肝內膽管擴張多呈軟藤狀改變，膽總管壁常因急性梗阻而變薄，少有增厚及環(huán)形強化的表現(xiàn)，膽總管下端呈截斷或不規(guī)則狹窄。胰管擴張，胰體或尾部萎縮，形成所謂的“雙管征”。腫塊型胰腺炎胰管多呈輕中度擴張，肝內膽管擴張不明顯或僅見輕度擴張，常與膽系慢性炎癥或膽石癥并存。

3.2.3 胰頭癌常伴有胰周血管及胰后脂肪層侵犯，表現(xiàn)為血管被腫塊包埋，腸系膜上靜脈呈淚滴狀改變［7］，此為診斷胰腺癌的可靠間接征象。

3.2.4 胰周淋巴結腫大及肝臟轉移是診斷胰頭癌的可靠依據(jù)，文獻報道，約30%的胰頭癌發(fā)現(xiàn)時已有淋巴結轉移，10%～20%有肝臟轉移。腫塊型胰腺炎無此征象，極少數(shù)可有炎性淋巴結腫大，直徑一般少于1cm。

3.2.5 臨床上胰頭癌病史較短，黃疸程度較重，消瘦明顯，血CEA及CA19－9多明顯升高。而腫塊型胰腺炎病程長，黃疸時輕時重且反復，臨床一般情況尚可。血CEA及CA19－9多正常［8］。

根據(jù)腫塊型胰炎的CT征象及鑒別診斷要點，絕大多數(shù)診斷不難。對少數(shù)疑難病例，可行ERCP檢查、血清學標志物或穿刺活檢以明確診斷。綜上所述，CT能對大多數(shù)的腫塊型胰腺炎作出較準確的診斷。

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