孫廣范 林 霞 王 瑩 欒 峰 葉育芳 李世杰 顏友良 尚 雪

廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院婦科(528403)

流產(chǎn)后服務(wù)(PAC)是2001年來(lái)在國(guó)際上推廣的非常重要的計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目，主要是在計(jì)劃生育服務(wù)管理的范圍內(nèi)，充分利用現(xiàn)代避孕節(jié)育技術(shù)和服務(wù)方法，對(duì)人工流產(chǎn)后的婦女進(jìn)行生殖保健服務(wù)［1］。是減少不完全流產(chǎn)和高危流產(chǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，以及由此引起的婦女死亡率和患病率，提高婦女性和生殖健康及生活質(zhì)量的一種服務(wù)［2］。發(fā)達(dá)國(guó)家和一些第三世界國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)充分證明，推廣和實(shí)施PAC是降低人工流產(chǎn)率的有效途徑。在我國(guó)，高人工流產(chǎn)率，特別是高重復(fù)流產(chǎn)率和高危流產(chǎn)率，已經(jīng)嚴(yán)重影響到女性的生殖及身心健康，因此，在我國(guó)全面開(kāi)展PAC勢(shì)在必行［3～5］。迄今為止，國(guó)內(nèi)尚未全面正式地開(kāi)展系統(tǒng)、規(guī)范的PAC。醫(yī)院是流產(chǎn)的主要實(shí)施場(chǎng)所，醫(yī)院內(nèi)PAC包括流產(chǎn)后咨詢(xún)服務(wù)、流產(chǎn)后并發(fā)癥治療服務(wù)、流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)、流產(chǎn)后生殖健康服務(wù)。規(guī)范的PAC能使流產(chǎn)婦女獲得及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本研究主要探討在國(guó)內(nèi)醫(yī)院現(xiàn)有條件下如何建立規(guī)范化的醫(yī)院內(nèi)PAC模式。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

選擇2009年10月～2010年10月到中山市博愛(ài)醫(yī)院婦科門(mén)診進(jìn)行人工流產(chǎn)的婦女(包括藥物流產(chǎn)和人工負(fù)壓吸引術(shù))，均為非意愿妊娠，自愿要求流產(chǎn)共5 230例，采用前瞻性的研究設(shè)計(jì)，在研究開(kāi)始前，利用SPSS11．0產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)序列，按照隨機(jī)數(shù)的大小將對(duì)象分為研究組和對(duì)照組。

1．2 服務(wù)模式

1．2．1 對(duì)照組 常規(guī)的流產(chǎn)服務(wù)模式:研究對(duì)象在婦科門(mén)診完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，醫(yī)生與對(duì)象講明藥物流產(chǎn)或人工負(fù)壓吸引術(shù)的適應(yīng)證及風(fēng)險(xiǎn)，并簽字，同時(shí)告知對(duì)象流產(chǎn)后禁性生活1個(gè)月，2周后復(fù)診，如陰道流血多或腹痛即隨診等術(shù)后注意事項(xiàng)。

1．2．2 研究組 規(guī)范化的PAC模式:①婦科門(mén)診就診，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查。②流產(chǎn)前一日預(yù)約手術(shù)時(shí)，由護(hù)士登記填寫(xiě)人工流產(chǎn)后規(guī)范服務(wù)咨詢(xún)表，包括年齡、婚否、孕產(chǎn)次、導(dǎo)致此次非意愿妊娠的原因、流產(chǎn)后避孕措施的選擇及隨訪(fǎng)記錄(人工流產(chǎn)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月);同時(shí)對(duì)對(duì)象及其伴侶進(jìn)行一對(duì)一咨詢(xún)服務(wù)，包括流產(chǎn)的危害、流產(chǎn)前后注意事項(xiàng)、流產(chǎn)后避孕藥具的優(yōu)缺點(diǎn)、如何選擇適宜的避孕方法預(yù)防再次流產(chǎn)等。③設(shè)置活動(dòng)避孕藥具展示柜，向?qū)ο笳故靖黝?lèi)避孕藥具、模型、掛圖、科普手冊(cè)，增加感性認(rèn)識(shí)。④手術(shù)醫(yī)生與對(duì)象談話(huà)后知情簽字，落實(shí)流產(chǎn)后首次避孕措施，宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)或口服避孕藥，并詳細(xì)交待使用方法、注意事項(xiàng)及副作用。除了術(shù)后立即放置IUD，余均在排除口服避孕藥的禁忌證，且充分告知，自愿服藥的前提下予口服短效避孕藥屈螺酮炔雌醇，1片/d，連用21d。⑤流產(chǎn)當(dāng)日8點(diǎn)前到醫(yī)院，在宣教室進(jìn)行集體宣教，內(nèi)容包括流產(chǎn)中如何配合、流產(chǎn)后注意事項(xiàng)及避孕知識(shí)，并在候診室反復(fù)播放VCD《科學(xué)避孕 遠(yuǎn)離人工流產(chǎn)》，再次強(qiáng)調(diào)避孕的重要性。⑥術(shù)后對(duì)象在復(fù)蘇室蘇醒后，由護(hù)士告知如何避免和早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)并發(fā)癥，再次強(qiáng)化人工流產(chǎn)后自我護(hù)理、避孕知識(shí)及口服避孕藥的服藥方法。⑦提供咨詢(xún)電話(huà)，并預(yù)約隨訪(fǎng)時(shí)間。

1．3 醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

負(fù)責(zé)一對(duì)一咨詢(xún)?nèi)藛T均為本科室資深護(hù)士，且科室所有醫(yī)護(hù)人員均分層次進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，共6次:第1次科室全員普及;第2次參與醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)培訓(xùn);第3次主要負(fù)責(zé)人員強(qiáng)化培訓(xùn);第4、5次主要負(fù)責(zé)咨詢(xún)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)模擬演示培訓(xùn);第6次參與人員PAC各級(jí)崗位職責(zé)培訓(xùn)。培訓(xùn)以專(zhuān)題講座、錄像教學(xué)及面對(duì)面咨詢(xún)的方式進(jìn)行。培訓(xùn)內(nèi)容包括PAC知識(shí)、避孕知識(shí)、避孕方法的選擇、人工流產(chǎn)的并發(fā)癥及危害、咨詢(xún)護(hù)士交流溝通技巧等。

1．4 隨訪(fǎng)調(diào)查內(nèi)容

對(duì)所有參與研究的對(duì)象在流產(chǎn)后2周、4周以復(fù)診或電話(huà)方式了解本次流產(chǎn)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并評(píng)估避孕方法使用情況。流產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月了解避孕措施采用情況、非意愿妊娠及重復(fù)流產(chǎn)情況、重復(fù)流產(chǎn)后并發(fā)癥情況。

1．5 數(shù)據(jù)處理與分析

所有數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS11．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)或率(%)表示，研究組與對(duì)照組比較采用t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組共獲得有效咨詢(xún)記錄表2 610份，按常規(guī)流產(chǎn)服務(wù)流程給予服務(wù)并進(jìn)行隨診，共隨訪(fǎng)到1 974例，隨訪(fǎng)率75．63%。研究組共獲得有效咨詢(xún)記錄表2 615份，按規(guī)范化的醫(yī)院內(nèi)PAC模式給予服務(wù)并進(jìn)行隨診，共隨訪(fǎng)到 2 336例，隨訪(fǎng)率89.33%。其中電話(huà)隨訪(fǎng)2 460例(94．07%)，未復(fù)診27例(1.03%)，失訪(fǎng)252例(9．64%)，失訪(fǎng)對(duì)象中未婚者186例(7．11%)。

2．1 一般情況

對(duì)照組和研究組年齡分別為28．4±2．6歲和29．1±2．1歲。對(duì)照組文化程度為大專(zhuān)及以上、初高中、文盲/小學(xué)的分別為961人(48．7%)、642人(32．5%)、371 人(18．8%)，研究組分別為1 201 人(51．4%)、729 人(31．2)、406 人(17．4%);已婚和未婚的對(duì)照組人數(shù)分別為774人(39．2%)和1 200人(60．8%)，研究組分別為 951 人(40．7%)和1 385人(59．3%)。對(duì)照組有、無(wú)流產(chǎn)史的人數(shù)分別為634 人(32．1%)和 1 340 人(67．9%)，研究組分別為790 人(33．8%)和1 546 人(66．2%)。兩組對(duì)象在年齡、文化程度、婚姻狀況及流產(chǎn)史方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。

2．2 兩組流產(chǎn)后落實(shí)避孕措施情況

研究組中人工流產(chǎn)后即時(shí)放置IUD 138例，流產(chǎn)當(dāng)日口服短效避孕藥2 135例;對(duì)照組中人工流產(chǎn)后即時(shí)放置IUD 32例，流產(chǎn)當(dāng)日無(wú)1例口服短效避孕藥。兩組流產(chǎn)后立即落實(shí)避孕措施的比例(97．3%、1．6%)以及1年隨訪(fǎng)中采取有效避孕措施比例，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2．3 兩組再次意外妊娠、重復(fù)流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)后并發(fā)癥情況

1年隨訪(fǎng)調(diào)查中，研究組再次意外妊娠、重復(fù)流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P均＜0．05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組對(duì)象流產(chǎn)1年后避孕措施使用情況［例(%)］

表2 兩組對(duì)象流產(chǎn)后1年重復(fù)流產(chǎn)情況比較［例(%)］

3 討論

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施，但對(duì)身心均存在不利影響，有研究表明在人工流產(chǎn)婦女中，重復(fù)流產(chǎn)率可高達(dá)50%以上［6］，嚴(yán)重危害婦女身心健康。我國(guó)雖然早在20世紀(jì)70年代末就開(kāi)始實(shí)行了計(jì)劃生育政策，但醫(yī)療服務(wù)與健康教育是截然分開(kāi)的［7］，尚沒(méi)有全面開(kāi)展正式的、規(guī)范化的PAC，而開(kāi)展規(guī)范化的PAC是降低婦女重復(fù)流產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)院是提供PAC的主要機(jī)構(gòu)，具有權(quán)威性、及時(shí)性、便利性。國(guó)外的PAC提供者包括醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士［8］，要接受專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有的還建立以護(hù)士為主導(dǎo)的PAC模式。但國(guó)內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員只注重流產(chǎn)后注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的防治，很少主動(dòng)向?qū)ο筇峁┝鳟a(chǎn)后的服務(wù)指導(dǎo)和生殖保健咨詢(xún)服務(wù)，即使有避孕提醒，也與受術(shù)者知情選擇的要求相距甚遠(yuǎn)［9］。國(guó)外大量的研究表明，流產(chǎn)后提供廣泛的咨詢(xún)服務(wù)和計(jì)劃生育服務(wù)能使大量的婦女離開(kāi)醫(yī)院時(shí)獲得一種避孕方法，有效地促進(jìn)了避孕方法的使用，是提供優(yōu)質(zhì)PAC最具可行性、最有效和最可接受的模式［3，10］。本研究也證實(shí)醫(yī)院內(nèi)規(guī)范化的 PAC在婦女避孕知識(shí)的獲得、有效避孕措施的采用和降低重復(fù)流產(chǎn)率方面具有顯著的效果。

開(kāi)展規(guī)范、系統(tǒng)、全面的PAC，最理想的方式是投入專(zhuān)門(mén)的場(chǎng)所和人力物力。本研究中有專(zhuān)門(mén)的場(chǎng)所及經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，并配置有宣傳冊(cè)、活動(dòng)的避孕藥具展示柜、宣教室及VCD等設(shè)備，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的一對(duì)一咨詢(xún)服務(wù)，發(fā)放宣傳冊(cè)、避孕藥具的展示及集體宣教、播放VCD等，使育齡群眾具有一定的避孕知識(shí)，并根據(jù)個(gè)人的情況選擇落實(shí)避孕方法。有研究表明，人工流產(chǎn)術(shù)后67．4%的婦女第1個(gè)月經(jīng)周期即可恢復(fù)排卵，37%未轉(zhuǎn)經(jīng)前有性生活，2．3%未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠［11］，因此需要推廣流產(chǎn)后立即避孕。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦人工流產(chǎn)后應(yīng)立即采取有效的避孕措施，以避免重復(fù)人工流產(chǎn)，且人工流產(chǎn)后立即放置IUD或給予口服避孕藥早已列入WHO生殖健康與研究部編著的《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》中。本研究中97.3%在流產(chǎn)后立即采取避孕措施，這些對(duì)象均未在轉(zhuǎn)經(jīng)前意外妊娠，且口服避孕藥婦女流產(chǎn)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯減少。

綜上所述，醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)、持續(xù)、規(guī)范化PAC可幫助婦女了解并掌握有效的避孕方法，提高有效避孕措施的使用率，降低重復(fù)流產(chǎn)率，減少流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)婦女的生殖健康，是一種行之有效的方法，應(yīng)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院廣泛推廣實(shí)施。

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