張衛(wèi)方 ZHANG Weifang

韓慶峰 HAN Qingfeng

張燕燕 ZHANG Yanyan

黃 俊 HUANG Jun

持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dailysis，CAPD）治療腎功能衰竭作為血液透析的替代治療應(yīng)用越來越廣泛。CAPD具有簡便有效和施行時(shí)間、地點(diǎn)不受限制的優(yōu)點(diǎn)。無論是作為腎移植前的過渡性治療還是對(duì)于不能耐受血液透析的患者，CAPD都是一個(gè)很好的選擇[1]。然而，這一過程也會(huì)引起一些并發(fā)癥，包括導(dǎo)管相關(guān)腹壁感染、膈疝、腹疝和透析液腹腔滲漏等。一些常見的并發(fā)癥可以通過物理診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。但是對(duì)于在CAPD治療期間出現(xiàn)的胸腔積液、腹股溝及會(huì)陰部水腫等問題，及時(shí)明確診斷積液或水腫產(chǎn)生的原因，了解腹膜腔透析液是否存在滲漏以及滲漏口周圍的情況，對(duì)于保證腹膜透析的順利進(jìn)行和治療方案的調(diào)整非常重要。小漏洞可以通過暫時(shí)減少透析量來克服，大的漏洞要用手術(shù)修補(bǔ)才能從根本上解決問題。

核素顯像作為一種既準(zhǔn)確又簡單易行的方法用來觀察CAPD患者腹腔滲漏所致的胸腔積液、腹壁水腫、腹股溝及生殖器水腫等各種并發(fā)癥[2]。99Tcm標(biāo)記硫膠體是最常用于觀察透析液滲漏顯像的顯像劑，但是目前在國內(nèi)使用受到限制。高锝酸鹽是最簡單易得的放射性核素顯像劑之一，本文旨在觀察高锝酸鹽與透析液混合滴注腹腔核素顯像對(duì)CAPD患者可疑透析液滲漏的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2010年因腎功能衰竭行CAPD的14例患者，6例因腹膜透析后出現(xiàn)生殖器、腹股溝水腫，其中男5例，女1例；年齡54～64歲；行CAPD治療1周～4年出現(xiàn)腹股溝、陰囊水腫，1例女性CAPD患者出現(xiàn)下腹部及會(huì)陰部水腫；8例透析后出現(xiàn)胸腔積液，其中男性3例，女性5例；年齡30～69歲；行CAPD治療后分別于3d～4個(gè)月出現(xiàn)程度不等的呼吸困難癥狀，胸片或CT提示胸腔積液，臨床已排除由心功能不全所致的胸腔積液可能，且無明顯胸膜炎指征。所有患者行核素顯像進(jìn)一步明確腹膜滲漏的診斷。

1.2 放射性藥物及設(shè)備 采用GE Hawkeye VG 8和Philips Skylight雙探頭ECT，采集條件，能峰140keV，窗寬20%，低能通用準(zhǔn)直器。高锝酸鹽溶液及99Tcm標(biāo)記聚合人血清白蛋白（99Tcm-MAA）由原子高科和北京森科公司提供。

1.3 檢查方法 顯像前排空腹腔內(nèi)透析液?；颊哐雠P于檢查床上，根據(jù)患者的不同癥狀表現(xiàn)，選取不同的采集部位。對(duì)于胸腔積液患者，探頭范圍包括肺的下半部及腹部；生殖器及腹股溝水腫患者的采集范圍包括腹部及會(huì)陰腹股溝區(qū)域。將高锝酸鹽溶液10mci（其中1例患者使用99Tcm-MAA 5mci作為顯像劑）無菌狀態(tài)下與2L 1.5%右旋糖腹膜透析液混合。將透析液按照正常透析速度經(jīng)腹部透析管滴注到患者腹腔內(nèi)，同時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)采集，每分鐘1幀，共采集20min，觀察透析液在腹部的分布情況。透析液滴注完成后即刻前后位采集局部靜態(tài)圖像。之后每隔5～10min采集一次，當(dāng)胸部、腹股溝或生殖器出現(xiàn)異常放射性濃聚時(shí)，提示透析液腹膜外滲漏，顯像結(jié)束。通常大約2h內(nèi)可以觀察到胸部或生殖器區(qū)域異常漏出的放射性濃聚影。個(gè)別患者需要延遲觀察到6h。對(duì)于胸腔積液患者，如在短期內(nèi)無陽性發(fā)現(xiàn)，囑患者側(cè)臥（側(cè)臥于積液側(cè)，本組患者全部為右側(cè)胸腔積液），然后再進(jìn)行顯像；懷疑經(jīng)腹股溝潛在通道滲漏的患者，如滴注后的顯像未能觀察到局部異常放射性分布，囑患者下地行走15～20min，之后重新顯像以提高病變的檢出率。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液患者顯像及臨床處理結(jié)果 胸腔積液組7例使用高锝酸鹽進(jìn)行核素顯像，6例患者經(jīng)動(dòng)態(tài)及延遲掃描，1～2h內(nèi)于胸部觀察到異常放射性出現(xiàn)，證實(shí)了腹膜橫膈漏的存在（圖1）；1例患者2h內(nèi)胸腔內(nèi)異常放射性聚集不明顯，經(jīng)延遲掃描可見右側(cè)內(nèi)放射性分布明顯高于對(duì)側(cè)，明確了透析液由腹腔向胸腔滲漏的診斷。1例使用99Tcm-MAA作為顯像劑，經(jīng)過動(dòng)態(tài)20min顯像后，胸部未見明顯異常放射性濃聚，患者右側(cè)臥5min后重新進(jìn)行顯像，可見右側(cè)胸腔內(nèi)出現(xiàn)明顯異常放射性濃聚，且與其他7例胸腔積液患者顯像結(jié)果相比，具有很低的胸部放射性本底，圖像更加清晰（圖2）。

8例患者明確診斷后，其中6例患者調(diào)整治療方案，改為立位、間斷腹膜透析或血液透析治療，胸腔積液減少或消失；1例患者停止透析治療，行腎移植手術(shù)；1例患者顯像診斷后，行右側(cè)橫膈膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中右側(cè)橫膈膜未見明顯大的漏口，可見部分橫膈膜局部明顯變薄，考慮存在小的滲漏口，隨后行右側(cè)橫膈膜修補(bǔ)術(shù)，患者恢復(fù)后繼續(xù)CAPD治療，胸腔積液消失。

2.2 生殖器、腹股溝水腫顯像及臨床處理結(jié)果 5例男性患者經(jīng)核素動(dòng)態(tài)及延遲顯像后，1～2h內(nèi)于腹股溝及陰囊部位觀察到異常放射性出現(xiàn)，證實(shí)了腹膜腔至鞘膜滲漏通道的存在（圖3）；1例下腹部及會(huì)陰部水腫女性患者，經(jīng)2h顯像未見明確的會(huì)陰部異常放射性濃聚，延遲至6h，可見雙下肢及腹部明顯的放射性本底，仍無法明確腹膜腔滲漏的診斷（圖4）。

5例CAPD治療后陰囊水腫男性患者明確診斷后，其中2例行鞘膜修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行CAPD治療，陰囊水腫消失；另外4例患者由CAPD改為間斷性或血液透析治療，腹股溝及生殖器部位水腫明顯減少或消失。

3 討論

圖1 胸腹部連續(xù)動(dòng)態(tài)采集可見右側(cè)胸腔內(nèi)出現(xiàn)大量異常放射性（箭），提示右側(cè)存在橫膈膜滲漏。圖2 99Tcm-MAA動(dòng)態(tài)及靜態(tài)胸腹部采集，胸部未見異常放射性濃聚，囑患者右側(cè)臥位后延遲采集，可見右側(cè)胸腔內(nèi)出現(xiàn)大量異常放射性（后位及右側(cè)位圖像）（箭），提示右側(cè)橫膈膜滲漏

圖3 腹部及會(huì)陰部連續(xù)動(dòng)態(tài)采集，右側(cè)腹股溝可見滲漏通道（箭），并隨時(shí)間可見右側(cè)陰囊內(nèi)出現(xiàn)大量異常放射性。圖4 腹部及會(huì)陰部6h延遲顯像可見腹腔內(nèi)及其周圍的放射性本底明顯增高，會(huì)陰部未見明顯異常放射性濃聚出現(xiàn)

造成長期行CAPD治療的患者出現(xiàn)疝或者腹腔滲漏的原因很多。其中最主要的原因是由于透析液導(dǎo)致腹內(nèi)壓力緩慢上升，增加了對(duì)腹壁及橫膈膜的壓力。一些全身性疾病也會(huì)增加這種情況的產(chǎn)生，如尿毒癥、貧血、低蛋白血癥及肥胖等。局部手術(shù)史、多產(chǎn)史及鞘狀突閉合不全等局部原因也會(huì)造成腹腔滲漏[3]。

行CAPD治療的患者中有2.7%～25%可發(fā)生疝漏[4]。臨床上有幾種方法明確這類異常的存在，從而指導(dǎo)臨床治療，包括亞甲藍(lán)滴注、腹腔造影、增強(qiáng)CT掃描、核磁腹膜造影及腹腔核素顯像等[5,6]，但是由于具有一定的刺激性、需要術(shù)中探查，或受照劑量過大、敏感性不足及過敏等原因，使其應(yīng)用受到了一定的限制[7]。

核素顯像是一種安全、簡單易行且敏感性很高的方法。它可以有很大的觀察范圍，對(duì)于可疑區(qū)域可以重復(fù)多次顯像，因此較多地用于CAPD患者腹腔滲漏的探查。本組顯像的患者中13例均得到了明確的診斷，并因此調(diào)整了治療方案，使臨床癥狀得到緩解。核素顯像除可以明確滲漏的診斷外，還可以觀察滲透量的多少，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。對(duì)于滲漏量大、可能存在較大滲漏口的患者，需要手術(shù)修補(bǔ)才能真正解決滲漏的問題；而對(duì)于滲漏量較小、滲漏口較小的患者，可以通過調(diào)整治療方案，如改為間斷腹透治療，或?qū)τ诎樾厍粷B漏的患者改為坐立位等方法來緩解患者的臨床癥狀。

99Tcm標(biāo)記硫膠體是公認(rèn)的用于腹腔滲漏探查的顯像劑[4]。但是由于目前99Tcm-硫膠體尚未得到國家食品藥品監(jiān)督管理局（State Food and Drug Administration,SFDA）的正式批準(zhǔn)，因此其臨床使用受到了限制。高锝酸鹽作為最簡單易得的放射性核素顯像劑，可直接由發(fā)生器獲得，無需標(biāo)記等過程。本文直接利用高锝酸鹽與透析液混合來觀察CAPD患者腹腔滲漏情況，結(jié)果顯示，對(duì)于大多數(shù)透析液腹腔漏的患者高锝酸鹽核素顯像可以達(dá)到滿意效果，可明確臨床診斷。但在患者的顯像過程中可以觀察到縱隔及腹部隨著顯像時(shí)間的延長放射性本底逐漸增加。尤其是對(duì)于需要延遲顯像的患者，由于本底明顯增加，降低了潛在滲漏病灶和周圍組織的對(duì)比度，可能會(huì)影響滲漏病灶的觀察，特別是對(duì)滲漏量比較小的患者檢出困難，這可能是本組中1例會(huì)陰部水腫患者顯像未得到明確診斷的原因。腹膜透析是利用人體腹腔中的腹膜這層天然的生物膜，腹腔中的腹透液和腹膜毛細(xì)血管內(nèi)的血液之間進(jìn)行水和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與交換達(dá)到透析的目的。由于锝離子分子較小，可以通過腹膜緩慢進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)中。同時(shí)正常的橫膈膜存在4～12μm的孔洞，因此對(duì)于較小的分子，如亞甲藍(lán)分子可以通過這些微孔進(jìn)入胸腔中。這些均為造成高锝酸鹽腹腔滲漏顯像放射性本底較高的原因，同時(shí)也是亞甲藍(lán)試驗(yàn)對(duì)滲漏患者檢出敏感性不高的原因。對(duì)于滲漏比較明顯的患者，由于锝離子隨著透析液滲漏被很快帶出，不會(huì)影響對(duì)于滲漏的觀察。但是對(duì)于滲漏量較少的患者，往往需要延遲顯像進(jìn)行觀察，由于這種血液中的高本底可能會(huì)導(dǎo)致滲漏部位與周圍組織的對(duì)比度降低，影響滲漏口的觀察。

為了增加顯像劑的顆粒大小，有些學(xué)者使用99Tcm-MAA作為顯像劑觀察患者的腹腔滲漏情況[8,9]。由于99Tcm-MAA顆粒大小可以達(dá)到10～90μm，明顯大于正常橫膈膜孔的大小，因此可以大大降低腹膜腔外組織的放射性本底。本研究中使用99Tcm-MAA進(jìn)行顯像的1例患者，胸腔部位放射性本底很低，與锝液顯像患者的圖像相比，對(duì)比度明顯提高。但是99Tcm-MAA較锝液貴，而且作為大顆粒蛋白引入腹腔，是否能導(dǎo)致過敏等其他情況，還需要進(jìn)行大樣本觀察。

總之，高锝酸鹽腹腔核素顯像對(duì)于觀察CAPD患者的透析液滲漏情況是一種簡便、易行、靈敏度很高的方法，能夠?yàn)榕R床明確診斷及治療方案的調(diào)整提供可靠的依據(jù)。對(duì)于顯像中一些滲漏量較少的患者，適當(dāng)變換患者體位，如側(cè)臥、囑患者直立行走后顯像等也有助于檢出滲漏病灶，使用99Tcm-MAA顯像可能會(huì)得到較好的顯像效果。

[1]Horger M, Sayer M, Brodoefel H, 等.持續(xù)非臥床腹膜透析并發(fā)癥的影像診斷.放射學(xué)實(shí)踐, 2006, 21(11):1195-1196.

[2]Tokmak H, Mudun A, Türkmen C, et al.The role of peritoneal scintigraphy in the detection of continuous ambulatory peritoneal dialysis complications.Ren Fail,2006, 28(8): 709-713.

[3]Stuart S, Booth TC, Cash CJ, et al.Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis.Radiographics,2009, 29(2): 441-460.

[4]Bhattacharya A, Mittal BR.Peritoneo-scrotal communication: demonstration by99mtechnetium sulphur colloid scintigraphy.Australas Radiol, 2005, 49(4):335-337.

[5]Walker JV, Fish MB.Scintigraphic detection of abdominal wall and diaphragmatic peritoneal leaks in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis.J Nucl Med,1988, 29(9): 1596-1602.

[6]Yavuz K, Erden A, Ates K, et al.MR peritoneography in complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis.Abdom Imaging, 2005, 30(3) : 361-368.

[7]王琴，倪兆慧，朱銘力，等.腹腔CT影像學(xué)檢查在腹膜透析相關(guān)非感染性腹腔并發(fā)癥中的診斷價(jià)值.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào), 2008,6(5): 478-481.

[8]Huang JJ, Wu JS, Chi WC, et al.Hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis: therapeutic implications of Tc-99m MAA peritoneal scintigraphy.Nephrol Dial Transplant, 1999, 14(4): 992-997.

[9]Hernández Martínez AC, Marín Ferrer MD, Coronado Poggio M, et al.99mTc-MAA peritoneal scintigraphy in pleuroperitoneal comunication in peritoneal dialysis patients.Rev Esp Med Nucl, 2010, 29(2): 84-86.