劉志敏 LIU Zhimin

高劍波 GAO Jianbo

劉 杰 LIU Jie

張永高 ZHANG Yonggao

冠心病對人類健康造成巨大威脅，其患病率呈逐漸增加趨勢。64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影（computed tomography angiography，CTA）成像技術(shù)已作為高危人群篩查的首選方法，其特點(diǎn)是簡便快捷、無創(chuàng)傷且有效，能夠顯示斑塊性質(zhì)及狹窄程度，在判定狹窄程度方面與冠狀動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）的符合率較高，陰性預(yù)測值達(dá)99%[1]。多排螺旋CT冠脈成像影響因素較多，掃描過程比較關(guān)鍵，所以要客觀分析冠脈掃描過程中的影響因素，才能達(dá)到延遲掃描時(shí)間的合理優(yōu)化選擇。本研究旨在通過timing bolus預(yù)測延遲掃描時(shí)間，分析64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA成像延遲掃描時(shí)間的影響因素，以達(dá)到延遲掃描時(shí)間的優(yōu)化合理選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-02～05行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA檢查的可疑冠心患者150例，其中男70例，女80例；年齡最大88歲，最小31歲，平均54歲，掃描前控制受檢者心率，心率高于75次/min者舌下含化25～75mg美托洛爾，訓(xùn)練受檢者的屏氣能力。

1.2 CT掃描 采用GE Light Speed VCT 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，受檢者取平臥位，屏氣后掃描定位像。

1.2.1 timing bolus掃描 在升主動(dòng)脈根部層面,進(jìn)行小劑量對比劑timing bolus，掃描參數(shù)：探測器覆蓋范圍為5mm，球管轉(zhuǎn)速為1s/r，管電壓、管電流分別為120kV、100mA，經(jīng)肘前靜脈用雙筒高壓注射器以5.0ml/s流率注射對比劑碘海醇（350mgI/ml）20ml，同速追加20ml生理鹽水，注藥后延遲10s在升主動(dòng)脈根部層面間隔2s進(jìn)行多次重復(fù)掃描，待此層面主動(dòng)脈的CT值由低變高又由高逐漸變低后停止掃描，根據(jù)升主動(dòng)脈時(shí)間-密度曲線，測算延遲掃描時(shí)間，即升主動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間加4s即為冠狀動(dòng)脈造影劑濃度達(dá)最高的時(shí)間[2]。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈CTA掃描 掃描范圍自氣管隆突下1cm至橫膈水平，根據(jù)時(shí)間-密度曲線確定延遲掃描時(shí)間，采用回顧性心電門控掃描技術(shù)，單扇區(qū)重建（心率大于75次/min時(shí)用雙扇區(qū)），曝光前10s左右囑患者屏氣，曝光時(shí)間為6～8s；掃描參數(shù)：探測器覆蓋范圍為40mm，掃描野為250mm,矩陣512×512，螺距0.22～0.24，層厚0.625mm，球管轉(zhuǎn)速0.35s/r，管電壓120kV，根據(jù)體重指數(shù)（body mass index, BMI）[BMI=體重（kg）/身高（m）2]確定管電流，范圍在200～650mA，經(jīng)肘前靜脈用雙筒高壓注射器以5.0ml/s流率注射對比劑碘海醇（350mgI/ml）70ml，同速追加40ml生理鹽水。

1.3 圖像重建及后處理 將原始數(shù)據(jù)按RR間期5%～95%，間隔5%位相進(jìn)行重建，薄層圖像傳至ADW 4.3工作站進(jìn)行圖像處理及血管分析。

1.4 測量方法 150例受檢者小劑量對比劑timing bolus掃描后，依據(jù)timing bolus掃描預(yù)測延遲時(shí)間，行冠狀動(dòng)脈CTA掃描，選擇其75%時(shí)相，在冠狀動(dòng)脈（左冠狀動(dòng)脈開口水平）測量該部位的CT值大小，每一部位測量3次取平均值。掃描前紀(jì)錄受檢者個(gè)人信息，包括性別、年齡、身高、體重、心率、達(dá)峰時(shí)間、延遲掃描時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件，對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊，采用逐步多元回歸分析探討性別、年齡、體重指數(shù)、心率與冠狀動(dòng)脈CTA延遲掃描時(shí)間及冠狀動(dòng)脈達(dá)峰CT值的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間及冠狀動(dòng)脈達(dá)峰CT值 timing bolus掃描時(shí)，冠脈達(dá)峰時(shí)間最大為28s，最小為14s，平均（18.43±2.54）s；升主動(dòng)脈達(dá)峰CT值最大為297.27Hu,最 小 為 108.24Hu， 平 均（197.21±40.09）Hu；冠脈CTA掃描，冠狀動(dòng)脈達(dá)峰CT值最大為612.46Hu，最小為 284.89Hu，平均（454.11±75.26）Hu。見圖1～3。

2.2 冠狀動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間及達(dá)峰CT值相關(guān)影響因素由表1可見，在年齡、性別、心率、體重指數(shù)因素中，體重指數(shù)對冠狀動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），性別的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為－0.395，對冠狀動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間影響最大；其次是年齡，影響最小為心率。對回歸模型進(jìn)行方差分析顯示回歸模型成立（R2＝0.512，P＜0.001）。

由表2可見，年齡、性別、心率、體重指數(shù)因素中，心率對冠狀動(dòng)脈達(dá)峰CT值影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），性別的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.462，對冠狀動(dòng)脈達(dá)峰CT值影響較大，其次為體重指數(shù)，影響最小為年齡。對回歸模型進(jìn)行方差分析顯示回歸模型擬合性較好（R2=0.699，P＜0.001）。

3 討論

女性一般身高較男性低，體型較男性小，所以利用相同對比劑劑量時(shí)，對比劑到達(dá)女性冠脈峰值時(shí)間較男性短。心率越快，在相同的射血量時(shí)，每分心輸出量將會(huì)增加，對比劑到達(dá)冠脈的達(dá)峰時(shí)間將會(huì)縮短。文獻(xiàn)報(bào)道，心率越快，所需的對比劑用量越少，在相同對比劑下，達(dá)峰時(shí)間隨心率增加而減少相一致[3]?？梢愿鶕?jù)心率設(shè)置大致藥量。隨著年齡增長，心臟的舒縮功能下降，左心室射血能力隨年齡增長而減退。所以對比劑到達(dá)老年人升主動(dòng)脈峰值時(shí)間延長。女性冠狀動(dòng)脈達(dá)峰CT值較男性高；年齡與冠狀動(dòng)脈達(dá)峰CT值呈正相關(guān)，冠狀動(dòng)脈供血為心臟舒張期供血[4]，動(dòng)脈舒張壓的高低和心舒期的長短是影響冠脈血流量的重要因素，所以心舒期延長使得冠狀動(dòng)脈內(nèi)對比劑濃度聚集更多。本研究未對心臟功能進(jìn)行深入研究，但是心臟功能影響造影劑到達(dá)冠狀動(dòng)脈峰值時(shí)間的因素主要是心率[5]，未對血壓進(jìn)行研究是本研究的不足之處。

冠狀動(dòng)脈CTA檢查中影響對比劑到達(dá)冠狀動(dòng)脈的延遲掃描時(shí)間有很多因素，本研究中冠狀動(dòng)脈掃描用的對比劑量及濃度是固定的，注射速率及注射部位固定，故排除這幾種因素的干擾，本研究未對上述因素進(jìn)行深入研究，文獻(xiàn)已有較多報(bào)道[6,7]。

圖1 timing bolus掃描得出時(shí)間-密度曲線，冠狀動(dòng)脈CTA掃描延遲掃描時(shí)間為[(2×5)+10+4]s。圖2 timing bolus掃描升主動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)CT值大小。圖3 冠狀動(dòng)脈CTA掃描后測得主動(dòng)脈根部冠竇開口水平CT值大小。圖1～3為同一患者測量圖像

表1 冠狀動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間影響因素的多元回歸分析

表2 冠狀動(dòng)脈達(dá)峰CT值影響因素的多元回歸分析

在冠狀動(dòng)脈CTA檢查中，從肘靜脈注射生理鹽水后，肘靜脈進(jìn)入左心的時(shí)間均在10s以上。對于大多數(shù)患者，該時(shí)間差在4s以上時(shí)，才能有效地去除上腔靜脈及右心腔偽影[8]，如果延遲掃描時(shí)間過晚，出現(xiàn)冠狀靜脈漏，將會(huì)對冠狀動(dòng)脈造成偽影，影響診斷。

測試點(diǎn)選擇在左冠狀動(dòng)脈開口處，測得的CT值接近冠狀動(dòng)脈CT值，能夠反映冠狀動(dòng)脈顯影情況，且測量選擇層面容易掌握，與右冠狀動(dòng)脈開口水平比較，周圍偽影影響較小，所以測量誤差相對較小。

冠狀動(dòng)脈CTA成像中，行timing bolus掃描后，根據(jù)升主動(dòng)脈時(shí)間-密度曲線，以升主動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間加4s測算出冠狀動(dòng)脈CTA掃描延遲時(shí)間，在臨床工作中，對于老年、男性、心率較慢者仍然按照上述方法掃描時(shí)，往往是冠狀動(dòng)脈CT值未完全達(dá)峰，其結(jié)果給診斷帶來較大誤差。

總之，冠狀動(dòng)脈成像中延遲掃描時(shí)間及冠狀動(dòng)脈達(dá)峰CT值影響因素的相關(guān)性分析對于多排螺CT冠狀動(dòng)脈成像有重要指導(dǎo)意義。但臨床上在冠狀動(dòng)脈掃描中，要綜合考慮上述相關(guān)因素的影響，對老年、男性、心率較慢者，應(yīng)綜合考慮，適當(dāng)增加延遲掃描時(shí)間。

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