譚 靜 TAN Jing

俞 杉 YU Sha

吳 強 WU Qiang

安亞平 AN Yaping

郭再雄 GUO Zaixiong

卜 婕 BU Jie

安置埋藏式起搏器是目前治療緩慢性心律失常長期有效的措施，常規(guī)是將電極安置在右室心尖部（RVA），這樣會導(dǎo)致心電傳導(dǎo)順序異于生理性心室激動順序，從而影響心臟血流動力學(xué)及心功能[1]。近年來由于電極的改進，可以將其置于右室流出道（RVOT）間隔部，更靠近希氏束，理論上可以獲取接近生理激動順序的電活動。本研究旨在應(yīng)用實時三維經(jīng)胸超聲心動圖（real time three dimensional transthoracic echocardiography，RT-3D-TTE）評價右室不同部位起搏對左室收縮同步性和收縮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-01～2010-01在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的埋藏式心臟起搏器安置術(shù)Ⅰ類適應(yīng)證[2]的65例緩慢性心律失常患者，排除冠心病、先天性心臟病、心肌病、完全性左右束支傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重高血壓，左室舒張末期內(nèi)徑＞55mm，心功能Ⅲ～Ⅳ級（NYHA分級）、術(shù)后起搏比例＜50%者。65例患者采用擲硬幣隨機法分為兩組：RVOT組35例，RVA組30例，兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者的病程以及合并高血壓、糖尿病均匹配。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 Philips iE33超聲診斷儀，帶X3-1矩陣三維全容積探頭，頻率1～3MHz；并配有安裝Qlab 6.0軟件的工作站。ECG-903數(shù)字式12導(dǎo)心電圖機；Medtronic 2090程控儀；ST.Jude 3510程控儀。

1.2.2 安置埋藏式起搏器 根據(jù)患者病情和意愿分別選擇VVI/VVIR和DDD/DDDR起搏器。心室電極均為螺旋電極，分別為Medtronic公司CAPSURE FIXNovus 5076型螺旋電極、ST.Jude Medical公司TENDRII SDX 1688T及1888T型螺旋電極。RVA起搏組將起搏電極固定于右室心尖部；RVOT起搏組在X線透視下將主動固定電極送入右心室流出道間隔部，并將起搏電極固定于QRS波時限相對較窄處。術(shù)中采用Medtronic 5318起搏分析儀測試起搏參數(shù)。當(dāng)電極測試參數(shù)滿意后，將電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接，埋植于胸前皮下囊袋中。對于安置DDD/DDDR起搏器者，均將心房電極置于右心耳。

1.2.3 RT-3D-TTE檢測 患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，在心尖四腔觀位置上獲取理想的三維全容積圖像并存儲。再將圖像導(dǎo)入安裝有Qlab軟件的工作站，使用3DQ advanced軟件進行定量分析：調(diào)整圖像切割，使3個平面清晰顯示左室心尖四腔觀、心尖兩腔觀和短軸觀。首先確定舒張末期和收縮末期，然后選定心尖四腔觀和兩腔觀的5個左室心內(nèi)膜取樣點，即二尖瓣瓣環(huán)水平的室間隔、側(cè)壁、前壁、下壁以及任一切面的左室心尖部。該軟件會自動勾畫出動態(tài)三維心內(nèi)膜輪廓，若軟件描繪的心內(nèi)膜輪廓與實際吻合不佳，可手動逐幀作局部調(diào)整，使其達到最佳吻合狀態(tài)，生成的三維模型自動分為17個容積節(jié)段（左室17節(jié)段按照美國心臟病協(xié)會推薦的17節(jié)段模型劃分[3]）。軟件自動測量每個節(jié)段達到最小收縮容積的時間（Tmsv）、標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv SD）以及最大時間差（Tmsv Dif）；自動顯示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。自動計算16個節(jié)段（6個基底段、6個中間段、4個心尖段）Tmsv的標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv 16-SD）以及最大時間差（Tmsv 16-Dif）。采用Tmsv 16-SD和Tmsv 16-Dif作為評價左室收縮同步性的參數(shù)，采用LVEF作為評價左室收縮功能的參數(shù)。采用二維超聲心動圖測量左室長軸切面的左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），以評價左室重構(gòu)。

1.2.4 隨訪 分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月進行隨訪，采用Medtronic 2090型及ST.Jude 3510型起搏器程控儀測試各項起搏參數(shù)，觀察心室累積起搏比例，并在整個隨訪期間盡量維持不變。同時行超聲心動圖檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料首先進行擬合優(yōu)度檢驗，數(shù)據(jù)以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 RVOT組與RVA組患者年齡、性別和植入起搏器類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 RVOT組與RVA組內(nèi)比較 所有受檢者均獲得滿意的RT-3D-TTE的全容積圖像。RVA組術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月Tmsv 16-SD和Tmsv 16-Dif測值均大于術(shù)前當(dāng)天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月、12個月LVEDD大于術(shù)前，LVEF小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。RVOT組術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月Tmsv 16-SD和Tmsv 16-Dif測值均大于術(shù)前當(dāng)天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；LVEDD、LVEF與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、圖1、2。

表1 RVOT組和RVA組患者一般資料比較

2.3 RVOT組與RVA組間比較 RVOT組和RVA組術(shù)前Tmsv 16-SD、Tmsv 16-Dif、LVEDD 和 LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與RVA組比較，RVOT組術(shù)后1個月、3個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月、12個月Tmsv 16-SD、Tmsv 16-Dif和LVEDD較小，LVEF較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 RVOT組與RVA組Tmsv 16-SD、Tmsv 16-Dif測值（ ）

表2 RVOT組與RVA組Tmsv 16-SD、Tmsv 16-Dif測值（ ）

注：（1）與術(shù)前當(dāng)天比較，P＜0.05；（2）與RVOT組比較，P＜0.05

圖1 A.起搏術(shù)前，左室收縮的同步性曲線；B.RVA起搏術(shù)后，左室收縮同步性減低

3 討論

正常的電激動順序經(jīng)由房室結(jié)傳至蒲肯野纖維束，幾乎同步激動左室各節(jié)段協(xié)調(diào)收縮。起搏器自應(yīng)用以來挽救了許多患者的生命，但傳統(tǒng)的RVA起搏最早的起搏點源于右室心尖部，逆行激動間隔并向右和左側(cè)心室擴布，造成明顯的電激動異常，引起醫(yī)源性左束支傳導(dǎo)阻滯。研究顯示，長期RVA起搏會引起左室血流動力學(xué)紊亂和收縮不同步，心肌血流灌注減少，左室收縮功能降低[4～6]。

理論上，如果起搏后激動能從傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，接近正常的電生理激動順序，對左室的收縮功能及同步性影響較小。RVOT間隔部起搏位點靠近His束部位，最早起搏點源于室間隔上部，由室間隔下傳到心尖，其電激動順序接近正常。史浩穎等[7]使用組織多普勒成像技術(shù)比較了9例患者右室不同部位起搏對左室收縮同步性的即刻影響，發(fā)現(xiàn)RVOT間隔部起搏時，QRS起始點距左室各節(jié)段收縮期速度峰值時間的標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD）較RVA起搏低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。孫敏敏等[8]研究了短期內(nèi)（3個月）RVA及RVOT起搏對左室收縮同步性的影響，提示RVOT起搏對左室收縮同步性的影響較小，術(shù)前左室收縮不同步者（Ts-SD≥32.6ms），RVOT起搏能改善其左室收縮同步性。

Yu等[9-11]用組織多普勒評價左室收縮的同步性，采用心尖切面左室基底段和中間段12個節(jié)段的收縮或舒張達峰時間的標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD、Te-SD），12個左室節(jié)段內(nèi)任2個節(jié)段Ts的最大差值、基底段室間隔和右室游離壁Ts的差值等作為評價心室機械同步性的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12個左室節(jié)段的Ts-SD是評價左室收縮同步性最有力的指標(biāo)，特異性和敏感性均為100%。近年來隨著RT-3D-TTE的飛躍發(fā)展，其廣泛應(yīng)用于臨床及科研。RT-3D-TTE可以克服二維超聲的不足，在同一心動周期同時顯示左室各節(jié)段,并評價各節(jié)段容積的變化規(guī)律,以此探討左室收縮的機械同步性。關(guān)于實時三維超聲的研究報道，心電圖QRS波起始點距離左室最小容積點平均時間的標(biāo)準(zhǔn)差（T-SD）和心電圖QRS波起始點距離左室最小容積點的最大時間差（Tmax）可有效評價左室心肌收縮的同步性[12]。

本研究采用16個節(jié)段的Tmsv SD以及Tmsv Dif作為評價左心室收縮同步性的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)RVA起搏和RVOT起搏組術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月的測值均大于術(shù)前當(dāng)天（P＜0.05），Tmsv 16-SD在術(shù)后1個月均大于32.6ms，說明右心室起搏在短期內(nèi)會導(dǎo)致左心室收縮不同步，而且這種不同步運動持續(xù)存在。與RVA起搏比較，RVOT的Tmsv 16-SD及Tmsv 16-Dif測值在術(shù)后1個月、3個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后6個月、12個月測值小于RVA組（P＜0.05），說明RVOT起搏與RVA起搏在短期內(nèi)對左心室收縮同步性的影響無明顯差異，與文獻[7]報道一致。但6個月后，RVOT對左心室收縮同步性的影響小于RVA起搏。同時，RVOT組術(shù)后6個月、12個月LVEDD輕度增大，LVEF輕度減小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而RVA起搏組術(shù)后6個月、12個月LVEDD增大，LVEF減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，RVOT組對左室整體收縮功能的影響小于RVA組。因此，RVOT間隔部是比較理想的右心室起搏位點。本研究隨訪時間較長，RT-3D-TTE方法先進可靠，但納入研究對象的緩慢性心律失常類型不一致，可進一步分層研究。

RT-3D-TTE可用于研究左室收縮的不同步性。RVOT起搏和RVA起搏在短期內(nèi)均可引起左室收縮的不同步且無明顯差異；但長期來看，RVOT起搏對左室同步性的影響小于RVA起搏，是較理想的右室起搏位點。

[1]Fang F, Chan JY, Yip GW, et al.Prevalence anddeterminants of left ventricular systolic dyssynchrony in patients with normal ejection fraction received right ventricular apical pacing: a real-time three dimensional echocardiographic study.Eur J Echocardiogr, 2010, 11(2):109-118.

[2]方祖祥, 江洪, 朱中林, 等.埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南(修訂版).中國心臟起搏與心電生理雜志,2003, 17(5): 321-338.

[3]Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al.Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association.Circulation, 2002, 105(4):539-542.

[4]Tse HF, Yu C, Wong KK, et al.Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the effects of sites of electrical stimulation.J Am Coll Cardiol, 2002,40(8): 1451-1458.

[5]O'Keefe JH Jr, Abuissa H, Jones PG, et al.Effect of chronic right ventricular apical pacing on left ventricular function.Am J Cardiol, 2005, 95(6): 771-773.

[6]Manolis AS.The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing.Pacing Clin Electrophysiol, 2006, 29(3): 298-315.

[7]史浩穎, 汪芳, 孟偉棟, 等.組織多普勒評價右室不同部位起搏對左室收縮功能和同步性的影響.中華心血管病雜志, 2005, 33(11): 1002-1005.

[8]孫敏敏, 舒先紅, 潘翠珍, 等.組織多普勒顯像評價右心室不同部位起搏對左心室收縮同步性的影響.中華超聲影像學(xué)雜志, 2008, 17(6): 476-478.

[9]舒嫦群, 潘翠珍, 施月芳, 等.實時三維超聲心動圖評價左心室心肌收縮同步性的初步臨床研究.中華超聲影像學(xué)雜志, 2005, 14(9): 645-648.

[10]Yu CM, Fung WH, Lin H, et al.Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy.Am J Cardiol, 2003, 91(6): 684-688.

[11]Yu CM, Lin H, Fung WH, et al.Comparison of acute changes in left ventricular volume, systolic and diastolic functions, and intraventricular synchronicity after biventricular and right ventricular pacing for heart failure.Am Heart J, 2003, 145(5): E18.

[12] Yu CM, Fung JW, Zhang Q, et al.Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy.Circulation, 2004, 110(1): 66-73.