鐘久榮 ZHONG Jiurong

金朝林 JIN Chaolin

胡 蕓 HU Yun

張樹(shù)桐 ZHANG Shutong

腹腔鏡脾切除術(shù)已成功應(yīng)用于腹部外科，脾蒂的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)于巨脾患者，往往合并脾功能亢進(jìn)，脾周圍血管增粗、扭曲、數(shù)量增多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，操作不慎可能出現(xiàn)難以控制的出血。因此，術(shù)前了解脾動(dòng)脈走行、中末端分支類型、有無(wú)變異等解剖學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于臨床醫(yī)師選擇合適的手術(shù)方式，保證手術(shù)的成功具有重要意義。64層螺旋CT血管造影檢查具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確度高的特點(diǎn)，本文回顧性分析32例腹腔鏡手術(shù)前行64層螺旋CT脾動(dòng)脈造影檢查的巨脾患者的臨床資料及影像資料，探討64層螺旋CT脾動(dòng)脈造影在腹腔鏡巨脾切除術(shù)前檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-03～2009-04在武漢市中心醫(yī)院行腹腔鏡巨脾切除術(shù)的32例患者，其中男性21例，女性11例；年齡44～67歲，平均55歲；原發(fā)性脾功能亢進(jìn)3例，肝硬化脾功能亢進(jìn)29例，所有患者均有明顯的脾腫大和脾功能亢進(jìn)，均于術(shù)前行64排螺旋CT脾動(dòng)脈造影檢查。

1.2 儀器與方法 采用東芝 Aquilion 64層螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，足先進(jìn)。首先預(yù)掃描以確定掃描范圍。選取腹主動(dòng)脈為感興趣區(qū)，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑55ml（碘海醇350mgI/ml）,流率3.8ml/s，然后以同樣的注射速度追加30ml生理鹽水。注射對(duì)比劑同時(shí)啟動(dòng)自動(dòng)計(jì)算機(jī)造影劑示蹤技術(shù)（surestart），利用CT透視監(jiān)視感興趣區(qū)造影劑濃度，當(dāng)其達(dá)到預(yù)期值后啟動(dòng)掃描。掃描參數(shù)：120～135kV，350～400mA；準(zhǔn)直寬度32mm；層厚0.5mm；螺距53；X線管旋轉(zhuǎn)速度0.5s/圈；矩陣512×512，視野（FOV）400。

1.3 圖像處理 掃描完畢后利用volume容積數(shù)據(jù)在副臺(tái)及VitreaⅡ工作站進(jìn)行圖像重建，包括多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）以及曲面重建（CPR）等。參考Michels的脾動(dòng)脈分型方法，將脾動(dòng)脈分為：①分支型：脾臟動(dòng)脈主干相對(duì)較短，脾臟葉動(dòng)脈相對(duì)較長(zhǎng)且直徑較細(xì)；②主干型：脾臟動(dòng)脈主干相對(duì)較長(zhǎng)，脾臟葉動(dòng)脈相對(duì)較短且集中。

2 結(jié)果

32例患者均順利完成血管造影檢查，圖像清晰，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。所見(jiàn)脾動(dòng)脈血管均明顯增粗、扭曲（圖1），其中27例（84.4%）脾動(dòng)脈走行于胰體尾部上緣（圖2），5例（15.6%）走行于胰腺后方；脾動(dòng)脈分型：分支型25例（78.2%），主干型7例（21.8%）。脾動(dòng)脈終末端多為二分叉型（圖3），即脾上葉動(dòng)脈和脾下葉動(dòng)脈，脾上葉動(dòng)脈長(zhǎng)度約（2.3±0.6）cm，脾下葉動(dòng)脈長(zhǎng)度約（2.5±0.8）cm。脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支及其供血范圍亦可清晰顯示（圖4）。

本組共發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤8例，其中5例為單發(fā)，均發(fā)生于脾門區(qū)脾葉動(dòng)脈；3例為多發(fā)，共16處病灶，位于脾動(dòng)脈主干1處（圖5），直徑約3.5cm，位于脾葉動(dòng)脈3處，位于脾內(nèi)動(dòng)脈分支12處（圖6）。

圖1 容積再現(xiàn)顯示巨脾患者脾動(dòng)脈多明顯增粗、迂曲。圖2 曲面重建示脾動(dòng)脈末端多走行于胰腺體尾部的上方。圖3脾葉動(dòng)脈多為二分叉型。圖4 最大密度投影可清晰顯示脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端各分支的供血區(qū)域。圖5 脾動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤，其中脾動(dòng)脈中段動(dòng)脈瘤直徑約3.5cm。圖6 MIP技術(shù)最大密度投影脾動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤，均位于脾實(shí)質(zhì)內(nèi)

3 討論

腹腔鏡脾切除術(shù)是腹部外科最常見(jiàn)的腹腔鏡實(shí)質(zhì)臟器手術(shù)[1]，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短、胃腸道功能完全恢復(fù)時(shí)間短、手術(shù)麻醉劑用量少及美觀等優(yōu)點(diǎn),明顯優(yōu)于開(kāi)腹脾切除術(shù)。對(duì)于伴有脾功能亢進(jìn)的巨脾則多采用手助式腹腔鏡脾切除，脾蒂的處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[2]。因此，術(shù)前明確脾動(dòng)脈的解剖狀態(tài)，可以幫助臨床醫(yī)師制訂合理的手術(shù)方案，做到有的放矢，增加手術(shù)的安全性，減少出血和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，縮短手術(shù)時(shí)間。64層螺旋CT血管造影檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、快捷的特點(diǎn)，可以很好地顯示脾血管形態(tài)，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

本研究中脾動(dòng)脈CT成像采用自動(dòng)計(jì)算機(jī)造影劑示蹤技術(shù)，利用CT透視功能在腹主動(dòng)脈血管腔內(nèi)造影劑濃度達(dá)到預(yù)設(shè)值時(shí)啟動(dòng)掃描，最大程度地避免了人為因素和個(gè)體差異引起的誤差，所有病例脾動(dòng)脈均得到清晰顯示。64層螺旋CT具備強(qiáng)大的圖像后處理功能，VR技術(shù)以三維立體的方式清晰顯示脾動(dòng)脈起源、走行、解剖分型；對(duì)于脾動(dòng)脈瘤患者，VR在顯示動(dòng)脈瘤蒂部形態(tài)、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。MPR及CPR技術(shù)則能夠多方位顯示脾動(dòng)脈各段與胰腺等重要臟器的毗鄰關(guān)系。MIR技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于顯示脾門區(qū)各分支血管在脾實(shí)質(zhì)內(nèi)的供血范圍[3]。本研究顯示，巨脾患者脾動(dòng)脈明顯迂曲、擴(kuò)張。27例脾動(dòng)脈走行于胰腺體尾部的上緣，5例脾動(dòng)脈走行于胰腺后方[4,5]。分支型脾動(dòng)脈患者脾葉動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng)，而主干型脾動(dòng)脈患者脾葉動(dòng)脈分支則很短，通過(guò)脾動(dòng)脈CT成像，手術(shù)醫(yī)師可以在術(shù)前制訂合理的手術(shù)方案，并對(duì)手術(shù)進(jìn)程有一個(gè)大致的預(yù)期，這樣既可以縮短手術(shù)時(shí)間，又能提高手術(shù)成功率[6]。脾動(dòng)脈瘤是內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中最常見(jiàn)的一種，尤其易于發(fā)生在患肝硬化門脈高壓癥的病例中，這可能與脾臟高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有關(guān)。在腹腔鏡脾切除術(shù)前明確有無(wú)脾動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位、大小、載瘤動(dòng)脈情況，瘤體與周圍臟器的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系等對(duì)于制訂合理的手術(shù)方案至關(guān)重要[7]。本研究中共發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤8例21處。如動(dòng)脈瘤位于脾實(shí)質(zhì)內(nèi)分支血管區(qū)則無(wú)需特殊處理，按常規(guī)離斷脾蒂即可；如動(dòng)脈瘤位于脾門區(qū)，則應(yīng)在分離脾蒂時(shí)夾閉，并于動(dòng)脈瘤近側(cè)結(jié)扎離斷脾血管；如動(dòng)脈瘤位于脾動(dòng)脈近中段，或瘤體較大，則應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免損傷胰腺。

綜上所述，64層螺旋CT血管造影作為一種有效的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，可結(jié)合應(yīng)用多種血管成像方法，準(zhǔn)確顯示脾動(dòng)脈生理、病理狀態(tài)，為臨床診斷和治療提供有價(jià)值的信息。

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