王 慈 WANG Ci

范國光1 FAN Guoguang

徐 克1 XU Ke

劉 芳1 LIU Fang

孫文閣1 SUN Wenge

羅曉光2 LUO Xiaoguang

2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 遼寧沈陽 110001

帕金森?。≒D）和血管性帕金森綜合征（VPS）是中老年人比較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，二者常有類似的震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動緩慢等進(jìn)行性運(yùn)動功能障礙，臨床上容易混淆，且PD也可以與腦梗死并存，因此對于PD和VPS的鑒別診斷尚無客觀的檢查方法。磁敏感加權(quán)成像（SWI）作為近年來新發(fā)展起來的MRI技術(shù)，是一種具有長回波時間、三個方向上均有流動補(bǔ)償?shù)奶荻然夭ㄐ蛄?，對鐵、靜脈結(jié)構(gòu)和血液代謝物極其敏感[1]，目前應(yīng)用SWI測量在國內(nèi)外已有報(bào)道。本研究旨在通過對PD、VPS患者以及正常對照者在SWI上測量錐體外系各核團(tuán)相位值，探討SWI對PD和VPS的診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-04～12中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院40例神經(jīng)內(nèi)科門診及住院PD及VPS患者，均符合全國錐體外系疾病討論會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由對PD和VPS具有診治經(jīng)驗(yàn)的2名神經(jīng)內(nèi)科專家（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并專門從事PD以及VPS研究達(dá)10年以上）共同評定，排除藥毒物、創(chuàng)傷、腦血管病或其他原因引起的帕金森綜合征以及具有運(yùn)動障礙等疾病家族史的患者；PD組20例，其中男10例，女10例；年齡46～84歲，平均（67.25±10.65）歲；病程0.5～10年，平均（2.80±2.80）年；Hoehn&Yahr分級[2]：Ⅰ～Ⅱ級7例，Ⅲ級7例，Ⅳ級6例。VPS組20例，病例選擇以對腦血管病變具有診治經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科專家評定為主，所有研究對象均為右利手；其中男10例，女10例；年齡47～81歲，平均（68.63±9.90）歲；病程0.5～8 年，平均（3.20±2.19）年；Hoehn&Yahr分級：Ⅰ～Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級6例。健康對照組20例，其中男10例，女10例；年齡41～85歲，平均（66.30±11.37）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：右利手；常規(guī)體檢正常，臨床及磁共振檢查未見異常；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；無吸毒、吸煙以及酗酒史；無長期服用可影響神經(jīng)系統(tǒng)藥物以及食物史；無家族遺傳病史。三組年齡、性別分布基本一致（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，使用正交頭線圈，自旋回波序列（SE），軸位T1WI(TR 635ms、TE 23.4ms)，軸位 T2WI(TR 4600ms、TE 110ms)及FLAIR序列（TR 9602ms、TE 117ms），層厚5.0mm，層間距1.5mm，各橫軸位MR掃描定位層面相同,加做SWI(ESWAN)序列，成像參數(shù)：SWI序列：TR 34.0ms，TE 20.0ms，帶寬 41.67Hz，矩陣 448×448，層厚2.0mm，間距0，視野（FOV）24mm，激發(fā)角度15°。

1.3 圖像處理及數(shù)據(jù)測量 將掃描所獲圖像傳入GE adw4.4工作站上，根據(jù)SWI相位圖，在軸位上用鼠標(biāo)測量錐體外系各核團(tuán)，包括紅核（RN）、黑質(zhì)網(wǎng)狀帶（SNr）、黑質(zhì)致密帶（SNc）、蒼白球（GP）、殼核（PUT）以及尾狀核（CN）相位值，所有病例各感興趣區(qū)的相位值均采用盲法測量，由2位放射科醫(yī)師分別在不同時間獨(dú)立進(jìn)行測量，重復(fù)3次，取平均值（圖1、2）。

圖1、2 錐體外系各核團(tuán)SNc、SNr、RN、GP、PUT以及CN軸位SWI圖像相位值測量。ROI：感興趣區(qū)；Avg：平均數(shù)；Dev：標(biāo)準(zhǔn)差；圖1中1、2代表雙側(cè)SNr，3、4代表雙側(cè)SNc，5、6代表雙側(cè)RN，圖2中1、2代表雙側(cè)PUT，3、4代表雙側(cè)GP，5、6代表雙側(cè)CN

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，組間比較采用方差分析；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各核團(tuán)相位值比較 VPS組與對照組各核團(tuán)相位值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PD組與VPS組及對照組SNc相位值、GP相位值、PUT相位值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），影像上可見PD組較VPS組及對照組SNc寬度變窄，VPS組較對照組SNc寬度未見明顯差異（圖3～5）；PD組、VPS組及對照組SNr相位值、RN相位值及CN相位值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

圖3～5 PD患者、VPS患者以及正常對照者腦軸位SWI圖像SNc寬度測量

表1 對照組及PD組、VPS組錐體外系各核團(tuán)相位值比較 （）

表1 對照組及PD組、VPS組錐體外系各核團(tuán)相位值比較 （）

注：（1）與對照組比較，P＜0.01；（2）與VPS組比較，P＜0.01。SNc：黑質(zhì)致密帶；SNr：黑質(zhì)網(wǎng)狀帶；RN：紅核；GP：蒼白球；PUT：殼核；CN：尾狀核

2.2 各級PD患者及VPS患者各核團(tuán)相位值比較各級PD患者及VPS患者RN相位值之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各級PD患者CN相位值之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各級PD患者SNc相位值、GP相位值及PUT相位值之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；各級PD患者SNr相位值之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但Ⅰ～Ⅱ級PD患者與對照組SNr相位值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅰ～Ⅱ級與Ⅲ級VPS患者各感興趣區(qū)相位值之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅳ級與Ⅰ～Ⅱ級VPS患者SNc相位值、PUT相位值及CN相位值之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且Ⅳ級VPS患者與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；Ⅳ級與Ⅰ～Ⅱ級VPS患者SNr相位值及GP相位值之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且Ⅳ級VPS患者與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 PD組和VPS組各核團(tuán)相位值與Hoehn&Yahr分級相關(guān)性分析 PD組SNc、SNr、GP和PUT相位值均與Hoehn&Yahr分級呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.803、 －0.814、－0.892、－0.887，均P ＜0.01）。VPS組 SNc和PUT相位值均與Hoehn&Yahr分級呈負(fù)相關(guān)（r＝0.561、－0.547，均P＜0.01）；SNr、GP和 CN相位值與Hoehn&Yahr分級呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.417、－0.450、－0528，均 P＜0.05）。

表2 不同Hoehn&Yahr分級PD患者和VPS患者錐體外系各核團(tuán)相位值比較 （）

表2 不同Hoehn&Yahr分級PD患者和VPS患者錐體外系各核團(tuán)相位值比較 （）

注：PD患者Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級相互間比較，（1）P＜0.05，（2）P＜0.01；VPS患者Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級相互間比較，（3）P＜0.05，（4）P＜0.01。SNc：黑質(zhì)致密帶；SNr：黑質(zhì)網(wǎng)狀帶；RN：紅核；GP：蒼白球；PUT：殼核；CN：尾狀核

3 討論

黑質(zhì)位于中腦被蓋與大腦腳底之間，見于中腦全長，是中腦中最大的細(xì)胞核團(tuán)。黑質(zhì)在解剖上分為兩部分，從中腦的橫軸面上看，即SNr以及位于SNr和RN之間的SNc。黑質(zhì)細(xì)胞富含黑色素，是腦內(nèi)合成多巴胺的主要核團(tuán)，在生理狀態(tài)下，SN是調(diào)節(jié)運(yùn)動的重要中樞。紋狀體是基底神經(jīng)節(jié)的主要組成部分，包括PUT、GP和CN。紋狀體屬于錐體外系結(jié)構(gòu)，與骨骼肌的活動有關(guān)。紋狀體與SN在結(jié)構(gòu)與功能上緊密相連，其中GP是纖維聯(lián)系的中心，CN、PUT以及SN均發(fā)出纖維投射到GP，而GP也發(fā)出纖維與SN相聯(lián)系。

VPS的主要病變位于基底節(jié)區(qū)，是由于基底節(jié)區(qū)存在的血管病變破壞紋狀體系統(tǒng)的多巴胺突觸及突觸后結(jié)構(gòu)，使黑質(zhì)紋狀體通路、基底節(jié)與皮質(zhì)聯(lián)系通路受損，影響多巴胺系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致多巴胺-乙酰膽堿動態(tài)失衡，從而引發(fā)類似PD的臨床表現(xiàn)[3]。PD的主要病理學(xué)改變是來自黑質(zhì)區(qū)特別是SNc多巴胺能神經(jīng)元（DA）變性、丟失，導(dǎo)致DA合成減少，使紋狀體DA含量降低，抑制膽堿能的功能減低，黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能與膽堿能神經(jīng)功能平衡失調(diào)，膽堿能神經(jīng)元活性相對增高，并逐漸導(dǎo)致整個基底節(jié)功能紊亂，從而影響錐體外系的運(yùn)動控制功能。

VPS是由腦血管病變導(dǎo)致的具有典型PD表現(xiàn)的一類綜合征，其起病隱襲，患者既往有高血壓病史以及卒中史，癥狀改善后繼之出現(xiàn)帕金森綜合征。VPS以少動-強(qiáng)直為主，常伴有錐體束受損，幾乎不伴有靜止性震顫。而PD是一種中老年人常見的緩慢進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以震顫或震顫-少動-強(qiáng)直為主。因此，有無靜止性震顫可作為二者的主要鑒別之一，但少數(shù)VPS也可出現(xiàn)震顫，并且對于這兩類疾病的早期患者，在臨床上常自覺無癥狀，使VPS和PD僅從臨床癥狀和體征上鑒別有時困難。而在影像學(xué)檢查上，VPS的CT和MRI主要表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)的腔隙性梗死灶，PD的檢查大多無特異性改變，但部分PD也可以與腔隙性梗死并存，因此對于PD和VPS的鑒別診斷，傳統(tǒng)的檢查方法也不能作為其客觀的評估手段。

MRI較其他成像設(shè)備的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在可進(jìn)行任意方位成像，準(zhǔn)確定位病變，可采用多種成像手段顯示同一結(jié)構(gòu)，有利于病變的定性診斷，且無輻射損傷，但由于常規(guī)的MRI掃描層厚，信噪比低，導(dǎo)致圖像分辨率低，對錐體外系結(jié)構(gòu)顯示不清晰，因此掃描結(jié)果并不理想。但SWI的出現(xiàn)使磁共振成像在PD和VPS的診治應(yīng)用上提供了新的可能。SWI具有三維、高分辨力、高信噪比等特點(diǎn)，其基于不同組織間磁敏感性的差異，形成不同于以往的常規(guī)序列，是可以反映組織磁化屬性的對比增強(qiáng)技術(shù)[1,4,5]。

SWI能夠提供確切信息以實(shí)現(xiàn)更快、更準(zhǔn)確的診斷。這主要是因?yàn)榇判晕镔|(zhì)在腦組織中沉積會導(dǎo)致組織的磁性產(chǎn)生變化，因其磁化率較大致使磁敏感性也較大，從而引起局部磁場不均勻，導(dǎo)致周圍空間相位發(fā)生改變，因此富含這些物質(zhì)的區(qū)域可被SWI序列敏感地顯示為低信號[6]。目前SWI主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，一方面可以清晰顯示體內(nèi)鐵、鈣等順磁性物質(zhì)情況，并可用來提示與之異常沉積有關(guān)的PD等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病存在的依據(jù)；另一方面對腦內(nèi)異常的靜脈結(jié)構(gòu)與血液代謝疾病的診斷也具有明顯優(yōu)勢，如腦血管畸形、腦腫瘤及腦外傷[1,5]。有學(xué)者通過常規(guī)MRI研究PD和VPS，但多集中于SNc寬度[7]，而對于錐體外系其他核團(tuán)的相關(guān)測量卻鮮有報(bào)道，主要因?yàn)檫@些核團(tuán)本身體積較小，信號強(qiáng)度不一致，致使它們相互之間以及與周圍結(jié)構(gòu)沒有明確的界限，不易進(jìn)行測量。而通過SWI序列所顯示出的圖像，錐體外系各核團(tuán)輪廓清晰，邊界易于描繪，且容積效應(yīng)小，因此可得到較為精確的測量結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，PD患者SNc、PUT及GP相位值較對照組和VPS患者明顯下降，并且PD患者在早期（Hoehn&Yahr Ⅰ～Ⅱ級）上述相位值已經(jīng)降低，隨病情加重更加降低；雖然PD患者SNr相位值較對照組和VPS組無明顯差異，但是在中晚期（Ⅲ、Ⅳ級）其相位值也開始降低。PD患者相位值降低的病理機(jī)制可能與鐵的異常沉積密切相關(guān)[8]。目前已有大量研究報(bào)道，PD患者可出現(xiàn)腦鐵代謝紊亂、腦內(nèi)鐵含量增加，SN鐵增加可誘導(dǎo)自由基參與多巴胺能神經(jīng)元變性[9]，即在細(xì)胞質(zhì)中，鐵蛋白分解還原成游離的二價鐵，觸發(fā)氧化應(yīng)激，與內(nèi)源性的過氧化氫反應(yīng)生成毒性較大的羥自由基，通過氧化神經(jīng)膜類脂，破壞損傷DA神經(jīng)元膜功能或直接破壞細(xì)胞DNA，最終導(dǎo)致神經(jīng)元變性，DA含量減少；同時還可促進(jìn)α-synuclein隨著路易（Lewy）包涵體的沉積而聚集[10]。而對于GP和PUT，主要原因可能是因?yàn)樗鼈兘邮艽蟛糠諷N多巴胺能神經(jīng)元纖維的投射，病理學(xué)研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)PUT和GP的DA含量減少，以PUT最為明顯。本研究結(jié)果與Zhang等[11]的結(jié)果部分一致，提示PD患者SN區(qū)由于鐵質(zhì)沉積所造成的相位改變，與年齡、性別匹配的對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即PD患者與對照組SN之間存在鐵沉積分布的差異，并且隨著PD病情的逐漸加重，相應(yīng)部位的相位值越小，鐵含量累積越多，而且通過動物實(shí)驗(yàn)也可以證實(shí)SN區(qū)可見中到大量的鐵質(zhì)沉積[12]。

VPS患者各感興趣區(qū)相位值無明顯降低，僅在病情晚期（Ⅳ級）除RN外各相位值輕度降低，其原因可能是由于VPS以腔隙性梗死為主，病變多位于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，其累及頻率順序?yàn)椋簹ず?、半卵圓中心、丘腦、尾狀核、側(cè)腦室旁、中腦、蒼白、內(nèi)囊、橋腦、腦葉[3]，部分腔隙性梗死可能引起出血，而SWI能顯示極少量出血產(chǎn)生的效應(yīng)，并且隨病情加重，腔隙性梗死數(shù)目逐漸增多，范圍逐漸擴(kuò)大，使紋狀體DA受體遭到破壞，而對于VPS，其SNc黑質(zhì)細(xì)胞的損害又多為繼發(fā)性的，所以均發(fā)生較晚、程度較輕，相當(dāng)于PD患者早期的改變程度。

本研究與相關(guān)報(bào)道[13]存在一定差別，其可能影響因素是：①磁場強(qiáng)度，對于試驗(yàn)的信噪比較有意義，與低場相比，高場更具優(yōu)勢。②樣本量及樣本條件。疾病組患者樣本量過小，結(jié)果涉及范圍較窄，可能反映不出一些特殊的患者，而對照組雖然遵循各項(xiàng)量表評分標(biāo)準(zhǔn)，在正常分值內(nèi)，但并不能完全排除其家族史以及其他腦病史。③性別。與男性相比，女性周圍鐵水平相對較低。④年齡。隨著年齡的不同，正常人腦鐵沉積會有所差別。Harder等[14]證實(shí)深部灰質(zhì)核團(tuán)SWI信號隨年齡增加而減低，也有報(bào)道采用SWI校正相位圖可證明相位值的變化與腦鐵隨年齡增長而呈現(xiàn)的變化規(guī)律一致[15,16]。⑤發(fā)病持續(xù)時間等。由于本研究所涉及的病程例數(shù)有限且較為分散，故未包含在內(nèi)。

綜上所述，SWI可以對PD和VPS提供較為準(zhǔn)確和優(yōu)質(zhì)的影像信息，為疾病的診斷、鑒別診斷提供借鑒。

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