樊 煉

江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210029

腦出血神經(jīng)外科常見危急重癥之一，具有發(fā)病急，病情重，并發(fā)癥多，致死致殘率高等特點(diǎn)，出血量較大的患者需進(jìn)一步手術(shù)治療，手術(shù)雖然可以一定程度降低患者死亡率和殘疾率，但相應(yīng)來(lái)說(shuō)，需手術(shù)治療的腦出血患者病情更加危重，且手術(shù)作用仍未能定論[1]。 2010年1月—2011年12月筆者采用祛瘀通腑化痰開竅法治療腦出血術(shù)后60 例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

全部60 例均為我科住院患者， 隨機(jī)分為2 組。 治療組30例，男22 例，女8 例；年齡45～78 歲；平均（60.35±18.12）歲；出血部位：基底節(jié)18 例，丘腦3 例，小腦2 例，皮質(zhì)下7 例。 手術(shù)方式：開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)16 例，小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)10 例，腦室穿刺引流術(shù)4 例。對(duì)照組30 例，男18 例，女12 例；年齡38～76 歲，（58.12±20.03）歲；出血部位：基底節(jié)16 例，丘腦6例，小腦5 例，皮質(zhì)下3 例。 手術(shù)方式：開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)10 例，小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)12 例，腦室穿刺引流術(shù)8例。

2 治療方法

全部患者術(shù)后均采用常規(guī)治療，如脫水、抗感染、抗應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等，治療組在術(shù)后2 周內(nèi)同時(shí)口服或鼻飼中藥煎劑，方劑組成：生大黃6 g 后下、石菖蒲8 g、郁金10 g、薤白12 g，根據(jù)不同證型病癥加減。 1 劑/d，煎至200 mL，待腸鳴音正常后，分2 次鼻飼管注入或口服。 鼻飼時(shí)注意體位，防止反流嘔吐導(dǎo)致誤吸。

治療2 周后予以療效評(píng)定，觀察兩組GCS 評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分（1995 我國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議依照斯堪的納維亞卒中量表（SSS）修訂標(biāo)準(zhǔn)）。

3 治療結(jié)果

兩組病例入院時(shí)glassgow 評(píng)分治療組平均為（4.63±8.3）分，對(duì)照組平均為（4.46±7.8）分，經(jīng)t 檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 第14 天兩組glassgow 評(píng)分治療組平均為（11.5±3.4）分，對(duì)照組平均為（8.0±3.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

兩組病例入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療組平均為 （23.67±5.06）分，對(duì)照組平均為（24.06±6.78）分，經(jīng)t 檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 第14 天神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療組平均為10.38±4.87 分，對(duì)照組平均為（15.03±5.69）分，兩組治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均低于治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01 或P<0.05)，與對(duì)照組比較， 治療組治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組。 見表2。

表1 兩組病例治療前后glassgow 評(píng)分比較（±s）

表1 兩組病例治療前后glassgow 評(píng)分比較（±s）

組別glassgow 評(píng)分術(shù)后第1 天 第14 天治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）4.63±8.3 4.46±7.8 11.5±3.4 8.0±3.6

表2 兩組病例治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s）

表2 兩組病例治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s）

注：治療前后P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組比較，治療后14 d，P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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4 討論

腦出血是神經(jīng)外科常見病多發(fā)病之一，在中國(guó)占全部腦卒中21%～48%，嚴(yán)重危害人類健康。通常大腦半球出血量＞30 mL，小腦出血＞10 mL 的患者往往需要手術(shù)治療[2]。 但手術(shù)方式的選擇，手術(shù)時(shí)機(jī)的判定等仍存在爭(zhēng)議[3]。 而且手術(shù)作用仍未能定論。另一方面，需手術(shù)干預(yù)的患者相應(yīng)病情較重，預(yù)后相對(duì)較差。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血屬于中風(fēng)范疇，為離經(jīng)之血瘀于腦府，致腦髓壅滯，肢體失和。 其病因主要表現(xiàn)于風(fēng)、火、氣、痰、瘀、虛等六個(gè)方面，但痰瘀交結(jié)，神明失司，是其關(guān)鍵所在。 尤其對(duì)于手術(shù)后急性期患者，痰瘀互結(jié)，腑氣不通征象尤為明顯。 因此治療當(dāng)通腑降濁、化痰開竅、活血祛瘀。

出血性中風(fēng)急性期，氣血逆亂，“血之于氣，并走于上，使人大厥”（《內(nèi)經(jīng).調(diào)經(jīng)論》），“血菀于上”，脈絡(luò)破損，血溢脈外，則為淤血。 張錫純[4]指出“其人薄厥者，言腦中所菀之血，激薄其腦部，以至于昏厥者”，“此因肝木失和，風(fēng)自肝起。 又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣、胃氣又復(fù)上逆，于斯，臟腑之氣化皆上升太過，而血之上注于腦者，亦因之太過，致充塞其血管而累及神經(jīng)”。 這些闡釋了出血性中風(fēng)與淤血的關(guān)系。 近年來(lái)，活血化瘀法已成為治療出血性中風(fēng)中藥治療的重要方法之一，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”指出了中風(fēng)的治療當(dāng)從“血”入手。“離經(jīng)之血便是瘀血”。 唐宗海[5]說(shuō)：“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證總以去瘀為要”,“瘀血不去, 新血不生”。 現(xiàn)代研究證實(shí)腦出血急性期血液處于濃、黏、凝、聚狀態(tài), 說(shuō)明腦出血急性期存在著瘀血這一病理改變。 鄭國(guó)慶[6]認(rèn)為活血化瘀不僅有“清瘀血”的作用，還能改善“血瘀”的病理體質(zhì), 調(diào)整人體氣血陰陽(yáng)的失衡，起到整體治療的作用。 黃培新[7]等認(rèn)為活血化瘀法是祛瘀通脈的方法，具有改善血液循環(huán)，促進(jìn)溢血的吸收和側(cè)支循環(huán)的建立以及消腫、消炎、改善神經(jīng)功能恢復(fù)。

除化瘀外， 痰濁亦為重要病理因素。 離經(jīng)之瘀血與痰濁互結(jié)，上擾清竅致神明失用，下滯臟腑致升降失司，腑氣不通。 腑氣不通，濁氣上薰，火熱、痰濁、淤血之邪無(wú)下走之路，則肝風(fēng)痰火更旺，清竅蒙塞，真陰耗竭更甚，而致病情危重。 根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，唯有通腑瀉下化痰降濁最為相宜。 通腑降濁法屬中醫(yī)下法范疇，下法具有推陳出新，清熱瀉火、釜底抽薪的作用。 現(xiàn)代研究表明運(yùn)用通腑法治療急性腦出血, 能夠促進(jìn)腦組織的新陳代謝, 降低顱內(nèi)壓, 從而使氣血逆亂得以改善, 風(fēng)、火、痰、瘀諸證得以緩解。 婁永和[8]認(rèn)為,急性腦出血患者90 %以上有熱結(jié)便秘, 急則治其標(biāo),實(shí)則瀉之，六腑以通為順,以通腑降濁最宜,而中風(fēng)病治宜下燥屎,去實(shí)熱,疏通氣機(jī),且該類藥物尚有明顯的抗炎作用。 通腑法首選大黃為主藥。 大黃古謂之有斬關(guān)奪門、推陳致新之功，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其具有抗感染、降壓、止上消化道出血等作用，藉其通腑攻下之力瀉積熱, 開上竅，可有效降低腹壓及顱內(nèi)壓。

綜上所述， 出血性中風(fēng)在急性期治療當(dāng)通腑降濁、 化痰開竅、活血祛瘀。 故方中選用大黃苦、寒，用以清熱、瀉下攻積、通腑降濁以釜底抽薪；石菖蒲開竅化痰；郁金涼血活血、行氣止痛；薤白行氣導(dǎo)滯。 全方共奏通腑降濁、化痰開竅、活血祛瘀之功。

急性期過后，病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)變，氣虛及血瘀證為主要證候，當(dāng)及時(shí)更方，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。 方可選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，以加速患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

[1] 王任直（主譯）.尤曼斯.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1403.

[2] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北省科學(xué)技術(shù)出版社，2005：864.

[3] 王文娟，劉艷芳，趙性泉.腦出血治療指南[J].中國(guó)卒中雜志，2006，1（12）：895-896.

[4] 張錫純.醫(yī)學(xué)中參西錄[M].石家莊：河北省科學(xué)技術(shù)出版社，2002：190.

[5] 唐宗海.血證論[M].上海：人民出版社，1977：86.

[6] 鄭國(guó)慶.出血性中風(fēng)急性期的治則治法闡發(fā)[J].中醫(yī)藥管理雜志，2007,15（5）：5.

[7] 黃培新，劉茂才.神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，363.

[8] 婁永和.通腑瀉熱法在治療出血性腦卒中中的應(yīng)用[J].天津中醫(yī),1994,11(4):18-19.