肖 育

洞口縣人民醫(yī)院，湖南邵陽(yáng) 422300

短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）是因顱內(nèi)血管病變引起的短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，為老年人的常見(jiàn)多發(fā)病，由于不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，一般難以引起患者的重視，但有研究表明TIA 患者1年內(nèi)發(fā)生腦梗塞的幾率較一般人群高13～16 倍[1]。 因此積極發(fā)現(xiàn)TIA 患者，并對(duì)其采取有效的治療手段顯得尤為重要。 筆者2009年5月—2011年1月TIA 患者在抗血小板治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用降脂藥物，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)患者就診順序， 收治的120 例TIA 患者采用SPSS16.0產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60 例，所有患者均符合2007年《中國(guó)腦血管病防治指南》中關(guān)于TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)過(guò)CT 或MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)梗死、出血病灶及顱內(nèi)占位病變，并經(jīng)Johnston 等[2]提出的ABCD2 評(píng)分對(duì)TIA 預(yù)后分級(jí)，排除有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者或有使用抗凝藥的禁忌癥者。 觀察組中男41 例，女19 例，年齡45～71 歲，平均（58.3±11.4）歲，發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)38 例，椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)22 例，ABCD2 評(píng)分低危17 例，中危28 例，高危15 例；對(duì)照組男39 例，女21 例，年齡45～70 歲，平均（57.2±12.5）歲，發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)35 例，椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)25 例，ABCD2 評(píng)分低危15 例， 中危29 例， 高危16 例。

1.2 治療方法

兩組患者均接受已知疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等的治療，并戒煙控酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)整情緒等。 對(duì)照組：常規(guī)口服阿司匹林100 mg/（次·d），氯吡格雷75 mg/（次·d），均為1 次/d。 觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服阿托伐他汀20 mg/（次·d），1 次/d。 兩組患者均連續(xù)治療15 d 為1 個(gè)療程，治療結(jié)束后囑對(duì)照組患者繼續(xù)口服氯吡格雷， 觀察組患者繼續(xù)口服氯吡格雷和阿托伐他汀，并繼續(xù)治療已知疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等,同時(shí)注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療結(jié)束后抽取空腹靜脈血，采用全自動(dòng)凝血因子分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB），并觀察有無(wú)藥品不良反應(yīng)。 治療結(jié)束后由專人通過(guò)電話或上門調(diào)查等方式隨訪1年，觀察兩組TIA 患者腦梗塞發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照昝立新[3]擬定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療后3 d 內(nèi)發(fā)作被控制，持續(xù)15 d；有效：發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間較前減少50%～80%；無(wú)效：治療15 d 后發(fā)作未被控制或控制不明顯；惡化：發(fā)展為腦梗塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能對(duì)比

兩組患者經(jīng)治療后PT、APTT、FIB 均有明顯提升， 較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aP＜0.05）；治療后觀察組的PT、APTT、FIB 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（bP＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后PT、APTT、FIB 對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后PT、APTT、FIB 對(duì)比（±s）

PT（s） APTT（s）FIB（g/L）組別例數(shù)治療前治療后治療前治療后治療前 治療后觀察組對(duì)照組60 60 10.7±0.6 10.9±0.7（15.3±1.0）ab（12.7±0.9）a 26.8±1.3 27.2±1.4（34.6±1.5）ab（30.5±1.4）a2.3±0.2 2.4±0.2（3.7±0.5）ab（3.1±0.4）a

2.2 兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.984，P＜0.05）。

治療期間觀察組有9 例出現(xiàn)惡心、腹脹、腹痛現(xiàn)象，發(fā)生率為15.0%，對(duì)照組有7 例出現(xiàn)，發(fā)生率為11.7%，兩組患者均堅(jiān)持治療完15 d，治療期間無(wú)脫落病例，不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)兩組患者隨訪1年，兩組各有3 例因搬遷、電話更換而無(wú)法聯(lián)系失訪，受訪的患者中觀察組僅有21 例（37.5%）堅(jiān)持用藥，而對(duì)照組也僅24 例（43.6%）堅(jiān)持用藥；觀察組治療有效的患者發(fā)生腦梗塞1 例，無(wú)效的患者發(fā)生腦梗塞2 例，共3 例（5.4%）；對(duì)照組治療有效的患者發(fā)生腦梗塞2 例，無(wú)效的患者發(fā)生5 例，共7 例（12.7%）。 腦梗塞發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效對(duì)比[n（%）]

3 討論

根據(jù)受累血管的分布，TIA 患者的臨床癥狀是多樣的，如因頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受累所致，可見(jiàn)一過(guò)性黑矇、霧視、一側(cè)面部或肢體麻木無(wú)力，甚至可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難和認(rèn)知及行為功能的改變；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)受累則通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙等。 由于TIA 臨床癥狀為一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，且一般無(wú)后遺癥，往往得不到患者的重視，雖然臨床中對(duì)TIA 愈來(lái)愈關(guān)注，但由于患者并不知情，導(dǎo)致不少患者隨后發(fā)展為腦梗塞。 有報(bào)道稱未做治療的TIA 患者進(jìn)展為腦梗塞的發(fā)生率達(dá)10%～33%[4]，發(fā)生率的不同可能與調(diào)查時(shí)間、調(diào)查對(duì)象、調(diào)查人數(shù)及區(qū)域有關(guān)。

針對(duì)其病因，TIA 的治療首先要控制危險(xiǎn)因素，控制血壓、戒煙限酒、治療糖尿病、合理飲食，藥物治療主要以抗血小板治療為主，首選阿司匹林治療。 有研究證實(shí)[5]氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在調(diào)節(jié)TIA 患者凝血、纖溶系統(tǒng)方面較單用阿司匹林效果好,且不增加不良反應(yīng)，為提高療效，筆者將氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療納入TIA 的常規(guī)治療?？寡“逯委熌茉诤艽蟪潭壬细纳苹颊叩膭?dòng)脈粥樣硬化和血液流變學(xué)，但血中高脂狀態(tài)并未改善，在《中國(guó)腦血管病防治指南》TIA 的治療中亦未將降脂治療納入常規(guī)治療。 筆者在TIA 患者的治療時(shí)，使用了阿托伐他汀降脂，該藥能降低低密度脂蛋白-C(LDL-C)，使斑塊內(nèi)外膽固醇濃度梯度下降，有利于斑塊內(nèi)脂質(zhì)的清除，并能促進(jìn)高密度脂蛋白(HDL)的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，將游離膽固醇帶出血管壁。

本研究結(jié)果顯示，阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療TIA 療效較單純抗血小板治療為優(yōu)，更好的改善了患者的血液流變學(xué)，降低了發(fā)展為腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，且并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。 當(dāng)然由于聯(lián)合用藥，這加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由于長(zhǎng)期用藥，患者依從性不高，但比起進(jìn)展為腦梗塞所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，這一療法顯然更值得應(yīng)用。

[1] 李崇祎，胡寒冰.短暫性腦缺血發(fā)作與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(32):53-54.

[2] Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack[J].Lancet, 2007, 369(9558): 283-292.

[3] 昝立新.前列地爾治療47 例短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（6）：150-151.

[4] 吳秋楓，閆瑞芬.老年短暫性腦缺血發(fā)作患者的診治分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（1）：115-116.

[5] 侯廣春,郭傳智.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對(duì)TIA 患者凝血及纖溶指標(biāo)的影響[J].山東醫(yī)藥，2011，51（3）：46-47.