龍紹明

祥云縣人民醫(yī)院，云南大理 672100

機(jī)體正常營養(yǎng)代謝是維持生命活動(dòng)的重要保證，由于胃大部切除或全切除術(shù)后，患者消化功能減弱，代謝紊亂，如何確保患者機(jī)體營養(yǎng)狀況是維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)以及降低死亡率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的臨床營養(yǎng)支持治療多采用全腸外營養(yǎng) （Total Parenteral Nutrition，TPN），但其不能刺激腸胃蠕動(dòng)，減弱腸道分泌功能且并發(fā)癥較多。 因此， 現(xiàn)代臨床多選用腸內(nèi)營養(yǎng) （Enteral Nutrition，EN）作為腸道功能正?；虿糠终５奈盖谐g(shù)后患者首選營養(yǎng)支持方法[1]。 該文選擇2007年1月—2012年1月該院普外科胃癌全胃切除術(shù)后患者87 例， 分別采用以上兩種營養(yǎng)支持方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院胃切除術(shù)后患者87 例，進(jìn)行回顧性研究，將進(jìn)行早期場內(nèi)營養(yǎng)患者45 例和全腸外營養(yǎng)患者42 例分別分為E 組和T組。其中年齡最低者為32 歲，最高68 歲，平均年齡55.3 歲。該組患者符合以下條件： ①均進(jìn)行全胃切除術(shù)， 術(shù)后病理確診為胃癌；②排除嚴(yán)重心腦血管疾?。虎凼中g(shù)前未接受抗腫瘤治療。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)及置管方法 全胃切除后，進(jìn)行食管—空腸Roux-en-Y 吻合，遠(yuǎn)端全胃切除術(shù)后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10～15 cm 處切開空腸，將食管與遠(yuǎn)端空腸吻合，于吻合口下45～60 cm 空腸與空腸近端吻合。 E 組于術(shù)中送空腸營養(yǎng)管至空腸吻合口遠(yuǎn)端，T 組于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)行周圍靜脈輸注。 術(shù)后兩組患者使用同類抗生素1 周。

1.2.2 營養(yǎng)支持方式 E 組患者術(shù)后12 h，經(jīng)胃腸營養(yǎng)導(dǎo)管注入500 mL 生理鹽水，判斷導(dǎo)管狀況并觀察患者腸胃適應(yīng)狀況，排除腹瀉、腹脹、惡心等癥狀。 自第2 天起使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初次使用以50 mL/h 速度輸入，每8～12 h 后逐漸加快速度，3～4 d 后速度為100 mL/h，1 d 總液體量為2 000 mL。 T 組患者開通靜脈營養(yǎng)，使用全營養(yǎng)混合液，溶液中加入正規(guī)胰島素，胰島素與葡萄糖比例為1U：8～10 g。 4～7 d 后恢復(fù)正常飲食。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，行t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后通氣時(shí)間比較，E 組為（54.4±17.9）h，T 組為（71.3±18.4）h。 如表1，術(shù)后E 組患者體重、血清白蛋白、前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白量均高于T 組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 如表2，術(shù)后E 組患者肝功能情況明顯好于T 組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后體重與血清蛋白含量比較（±s）

表1 兩組患者治療前后體重與血清蛋白含量比較（±s）

組別 時(shí)間例數(shù)體重（kg）白蛋白（g/L）前蛋白（g/L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）E 組 手術(shù)前手術(shù)后T 組 手術(shù)前手術(shù)后45 45 42 42 60.10±4.30 53.40±5.70 59.30±4.90 50.20±2.10 38.40±5.90 34.30±3.20 38.20±5.50 31.40±2.80 0.26±0.03 0.22±0.04 0.25±0.05 0.21±0.02 2.61±0.35 2.18±0.23 2.60±0.40 2.18±0.17

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)（±s）

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)（±s）

組別 時(shí)間例數(shù) 總膽紅素（umol/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）E 組 手術(shù)前手術(shù)后T 組 手術(shù)前手術(shù)后45 45 42 42 14.50±4.70 13.80±5.30 15.10±4.90 27.90±5.60 28.10±13.50 54.50±22.60 27.70±15.80 68.40±26.70 24.60±17.30 51.70±24.30 25.10±18.00 64.60±23.90

3 討論

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究表明，TPN 并發(fā)癥較多， 主要為技術(shù)性、代謝性以及感染性三大類問題。 技術(shù)性、感染性問題主要與操作人員操作規(guī)范性和熟練度相關(guān)，提高操作人員素質(zhì)在一定程度上可以減少此兩種并發(fā)癥發(fā)生概率。 但代謝并發(fā)癥卻難以干預(yù)。由于長期采用TPN，導(dǎo)致患者腸道粘膜萎縮、功能降低。 膽囊缺乏膽囊收縮素等其他腸激素刺激，造成前者分泌、濃縮、釋放膽汁功能減弱，膽囊內(nèi)膽結(jié)石形成。 膽汁淤積使得肝功能受影響，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至刺激肝臟細(xì)胞，嚴(yán)重?fù)p害功能[2]。 同時(shí)缺少食物刺激，小腸蠕動(dòng)以及吸收功能降低，屏障作用減弱，腸道細(xì)菌以為并發(fā)感染，引發(fā)膿毒血癥甚至多器官功能衰竭。胃癌全胃切除術(shù)后患者由于自身免疫力和消化功能受到嚴(yán)重破壞，對于營養(yǎng)要求以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)較高[3]。 但TPN 可能造成糖代謝紊亂以及電解質(zhì)紊亂，主要是由于營養(yǎng)液中外源性葡萄糖和胰島素的引入可能造成低血糖和高血糖的發(fā)生，嚴(yán)重高血糖可能導(dǎo)致酮癥酸中毒或高滲性昏迷。且由于葡萄糖超負(fù)荷可能使得肝細(xì)胞脂肪性變。同時(shí)缺乏微量元素和必須脂肪酸導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)改變。 相對而言，EN 可以刺激腸黏膜細(xì)胞分泌，直接從腸內(nèi)容物中吸取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)， 維持腸粘膜屏障穩(wěn)定，減少腸道損害，同時(shí)讓已受損的胃腸和其他器官盡快獲得修復(fù)重生，為胃運(yùn)動(dòng)技能提早恢復(fù)與適應(yīng)術(shù)后新的狀態(tài)，創(chuàng)造了良好條件[4]。 EN 營養(yǎng)液各種微量元素及必需氨基酸豐富，通過腸道吸收增加吸收率能較好地防治營養(yǎng)不良的發(fā)生。

該研究表明，E 組患者較T 組患者更早實(shí)現(xiàn)術(shù)后腸道通氣，且恢復(fù)情況較好。主要原因可能是EN 營養(yǎng)液刺激腸道粘膜分泌細(xì)胞[5]，并激活相應(yīng)腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)，加速促胰液素、促膽囊收縮素等分泌，維持膽囊、肝臟、胰腺等消化腺功能，改善肝細(xì)胞缺血缺氧情況。 同時(shí)維持腸道菌群生長，防止其移位，降低腸源性感染可能[6]。

總之，對于腸道功能不完全損害的全胃切除患者應(yīng)盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)，既維護(hù)腸道穩(wěn)態(tài)，降低肝臟功能損害，又促進(jìn)營養(yǎng)代謝，可作為營養(yǎng)支持首選。

[1] 陳允鋒.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌行全胃切除術(shù)后肝功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(9):182-184.

[2] Gur AS, Atahan K, Aladag I, et al.The efficacy of Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002) to decide on the nutritional support in general surgery patients [J].Bratisl Lek Listy, 2009, 110(5): 290- 291.

[3] Wu GH, Zhang YW, Pan HT, et al.A randomized controlled trial of postoperative artificial nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer [J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2007, 10(6): 546-549.

[4] Carter J, Szabo R, Sim WW, et al.Fast track surgery: a clinical audit [J].Aust NZJ Obstet Gynaecol, 2010, 50 (2):159-163.

[5] 盧文中,李與勇,謝文賢.腸內(nèi)營養(yǎng)支持對全胃切除術(shù)后患者的影響研究[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(6):659-661

[6] Mazaki T, Ebisawa K.Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature [J].J Gastrointest Surg,2008,12(4):739-755.