曹李華 廖紅波 田 野

衡陽市第一人民醫(yī)院骨科，湖南衡陽 421002

Pilon 骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，復雜的Pilon 骨折一般并發(fā)癥及致殘率高，臨床處理比較棘手，雖然其治療方法較多，但療效不盡一致。 切開復位普通鋼板內固定和鎖定加壓鋼板內固定（LCP）是目前兩種常見的治療方式[1]。該院自2003年9月—2011年2月，應用兩種不同固定方法治療Pilon 骨折128 例，并對其療效進行對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者128 例，男88 例、女40 例；年齡18～70 歲,平均37.6 歲。致傷原因：車禍傷61 例、摔傷46 例、壓砸傷21 例。采用Ruedi-Allgower 分型：Ⅰ型36 例、Ⅱ型68 型、Ⅲ型24 例；隨機分為兩組，各64 例，A 組采用鋼板內固定，B 組采用切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療。

1.2 手術方法

對于閉合性骨折，Ⅰ型行加壓包扎，Ⅱ型行石膏外固定，Ⅲ型行跟骨牽引，同時抬高患肢，給予甘露醇或七葉皂苷鈉等脫水消腫，待腫脹消退、軟組織條件改善后再進行手術。 Ⅰ型于傷后5～10 d 手術，Ⅱ型和Ⅲ型于傷后10～15 d 手術。 開放性骨折行急診手術。 手術在全麻或硬膜外麻下進行。 先固定腓骨，再處理脛骨。 分別采用兩種固定方法：A 組以鋼板固定，B 組以有限切開復位LCP 固定。

1.2.1 鋼板內固定組 先行腓骨外側直切口切開復位，重建鋼板內固定，再行前外側切口，顯露脛骨骨折端及踝關節(jié)，以距骨關節(jié)面的弧度為模板行脛骨關節(jié)面整復，脛骨關節(jié)面解剖復位后，如干骺端骨缺損則作植骨治療，選用長度合適的解剖鋼板塑型帖附于脛骨下段，螺釘固定，放置負壓引流管，逐層關閉切口。

1.2.2 LCP 組 手術均在C 臂機透視下進行。 先予手法牽引間接復位脛骨骨折端，必要時用克氏針撬撥及輔助小切口來復位。 C臂機透視檢查復位滿意后克氏針臨時固定以維持復位。 取脛骨遠端前外側直切口約4 cm，在骨膜與深筋膜之間將備用的脛骨遠端外側LCP 緊貼骨膜逆行插入，置于骨膜及肌肉之間的脛骨外側，鋼板須跨過骨折線，鋼板近遠端各置入3～4 枚鎖定螺釘固定，經C 臂透視確定位置滿意，關閉切口，放置引流。術中均未植骨，術后未行外固定。

1.3 術后處理

兩組患者術后均采用棉墊加壓包扎，抬高患肢，抗炎消腫，術后2 d 開始踝關節(jié)屈伸活動為主的功能鍛煉，并嚴密觀察切口情況。術后4～6 周開始扶拐下地，并逐漸負重行走，術后3～4月X 片有明顯連續(xù)骨痂形成后開始完全負重行走。

1.4 療效評價標準

兩組患者隨訪10月以上，比較兩組患者臨床療效、手術時間、骨折平均愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率。 采用Mazur 標準評定踝關節(jié)功能，優(yōu):＞92 分，踝關節(jié)無腫痛，正常步態(tài)，活動自如；良:87～92 分，踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3/4；可：65～86 分，正常步態(tài)，活動時疼痛，需服用止疼劑，活動度僅為正常的1/2；差:＜65 分，行走或靜息痛，跛行，踝關節(jié)腫脹。

1.5 統(tǒng)計分析

應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效

切開復位鎖定加壓鋼板內固定組臨床療效明顯高于普通鋼板內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者手術時間、骨折平均愈合時間

切開復位普通鋼板內固定組和鎖定加壓鋼板內固定組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），切開復位鎖定加壓鋼板內固定組骨折平均愈合時間明顯低于普通鋼板內固定組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、骨折平均愈合時間比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、骨折平均愈合時間比較（±s）

組別例數手術時間（min）骨折愈合時間（周）t P A 組B 組64 64 142.80±16.7 138.60±11.2 27.40±2.90 16.40±1.20 0.26 8.57 1.09 0.00

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率

切開復位鎖定加壓鋼板內固定組不良反應發(fā)生率明顯低于普通鋼板內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

3 討論

Pilon 骨折也稱脛骨遠端平臺骨折, 是指累及脛骨下關節(jié)面的脛骨下段骨折,可能同時伴有內踝、外踝或后踝骨折。 Pilon 骨折多為開放性損傷或伴有嚴重的軟組織閉合性創(chuàng)傷。 骨折可有干骺端或關節(jié)面粉碎, 并向骨干延伸,骨折極為不穩(wěn)定, 并有不同程度的軟組織損傷,脛骨遠段外側緊貼腓骨，肌腱韌帶多，軟組織覆蓋較少，因此其血運較差，骨折后容易造成髓內血管損傷，嚴重影響骨折的愈合，術后易出現(xiàn)骨不連、骨髓炎、軟組織感染等, 對踝關節(jié)的功能產生很大影響, 同時病殘率高, 是當前最有挑戰(zhàn)性難題之一[2]。

治療Pilon 骨折關鍵在于正確處理脛骨關節(jié)面的解剖復位、有效固定和保護骨折端及軟組織血運。 雖然鋼板固定可直視下將其解剖復位，特別是骨折波及關節(jié)面時，可以獲得滿意的復位效果，但是術后顯露大，軟組織血運損傷也大，骨不愈合、延遲愈合和感染時有發(fā)生[3]。 LCP 是一種生物學固定法，它結合了鎖定和加壓兩個原則，其鋼板的橢圓形結合孔內既可使用鎖定螺釘，也可使用AO 標準螺釘，比傳統(tǒng)鋼板具有更好的穩(wěn)定性[4]。 另外LCP 允許接骨板與骨之間存在一定間隙， 保護了脛骨骨膜和骨的血運，骨折愈合較傳統(tǒng)鋼板更快[5]。

本組結果表明，兩組手術時間基本相同，但LCP 組優(yōu)良率75%，顯著高于鋼板固定組，并發(fā)癥發(fā)生率比鋼板內固定組明顯低，且骨折愈合時間明顯比鋼板固定組快，這是LCP 生物學堅強固定優(yōu)勢的體現(xiàn)[6]。由此可見，LCP 生物學堅強固定法可作為治療Pilon 骨折的首選方法。

[1] Babis G C, V ayanos E D , et al.Results of surgical treatment of tibial platform fractures[J].Ctin Orthop Relat Res, 2007,341(1):99-105.

[2] Koulouvaris P，Stafylas K，Mitsionis G，et al.Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures[J].Arch ive Orthop aedi and c Trauma Surg，2007，127(5):313－320.

[3] 夏洪剛，李杰，呂德成.Ⅱ－Ⅲ型Pilon 骨折治療與影響療效因素分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17(2): 88－90.

[4] 劉建全，王大平，熊建義，等.鎖定加壓鋼板在脛骨遠端骨折中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，9(3): 892.

[5] 劉發(fā)平，方舟，周敏，等.一期應用鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨遠端開放性骨折[J].中國矯形外科雜志，2010，18(4): 1125－1126.

[6] Rikli D，Hasenboehler E，Babst R. Locking compression plate with minimally invasion plate osteosynthesis in diaphyseal and distaltibial fracture:a retrospective study of 32 patients[J].Injury，2007，38（3）:365-370.