竇 鵬 丁軍峰 王文海

1.淄博廣電醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東淄博 255000；2.淄博廣電醫(yī)院放射科，山東淄博 255000

腦出血是腦血管病中常見的急危重癥之一, 病情發(fā)展迅速,其發(fā)病率、病死率和致殘率都較高。 腦出血最常見的病因是高血壓病，此類腦出血屬于高血壓病的一種最嚴(yán)重也是級(jí)別最高的并發(fā)癥，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)極為嚴(yán)重的癥狀，甚至影響患者呼吸、心跳等基本生理活動(dòng)，造成患者的死亡。 對(duì)高血壓性腦出血的治療，臨床上一般采用手術(shù)方法，然而清除血腫仍不能阻止腦水腫的漫延，嚴(yán)重影響了腦出血患者的預(yù)后。 該研究旨在比較尼莫地平和依達(dá)拉奉治療高血壓性腦出血的臨床療效及安全性，為臨床治療高血壓性腦出血提供更有效的治療方法。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月—2011年12月期間該院神經(jīng)內(nèi)科收治的60 例原發(fā)性高血壓性腦出血患者為研究對(duì)象，其中男35 例，女25 例,年齡43～75 歲,平均(50.1±8.6)歲；所有患者入院時(shí)收縮壓均≥180 mmHg，且符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)頭顱CT 證實(shí)存在基底節(jié)區(qū)出血，出血量10～30 mL；所有患者均為首次發(fā)病，病程2 h～3 d,平均（1.58±0.72）d。將所有入選患者隨機(jī)分為尼莫地平組和依達(dá)拉奉組，每組各30例。兩組患者在性別、年齡、既往史、血壓值、神經(jīng)功能缺損及出血量等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙程度在中等昏迷以上；②因腦外傷、腫瘤、腦血管畸形和抗凝藥物等引起的繼發(fā)性腦出血者； ③有其他部位的出血和合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④對(duì)尼莫地平、依達(dá)拉奉等藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均給予腦出血的常規(guī)方法治療，具體包括甘露醇降顱壓、保持水電解質(zhì)平衡、抗感染、止血及對(duì)癥支持治療等。 尼莫地平組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用尼莫地平10 mg 和生理鹽水500 mL，避光緩慢靜脈滴注, 1 次/d。 用藥期間,如出現(xiàn)頭暈頭痛、血壓下降等不適,則減慢給藥速度或停藥。依達(dá)拉奉組在此基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉30 mg、生理鹽水100 mL 靜滴，2 次/d。兩組療程均為2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均進(jìn)行下列指標(biāo)觀察: 治療后臨床療效；腦血腫體積及水腫體積的測(cè)定：治療前后根據(jù)CT 檢查結(jié)果計(jì)算腦血腫體積和水腫體積。 計(jì)算方法采用多田公式, 即V=π/6 X 長(zhǎng)X 寬X出血層面；同時(shí)觀察兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定

臨床療效參照1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：惡化或死亡指神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加18%以上；無(wú)變化指神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%以下； 進(jìn)步指神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%～45%；顯著進(jìn)步指神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%～90% ,病殘程度1～3 級(jí)；基本痊愈指神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%,病殘程度0 級(jí)。 總有效率=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后尼莫地平組總有效率顯著高于依達(dá)拉奉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組治療前后變化

治療前兩組腦血腫體積及水腫帶體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組腦血腫體積及水腫帶體積均較治療前減小(P<0.05)，且兩組治療后比較，尼莫地平組腦血腫體積及水腫帶體積均較依達(dá)拉奉組降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后腦血腫體積及水腫帶體積變化的比較

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均有1 例出現(xiàn)輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,2 例出現(xiàn)胃腸道不適，經(jīng)處理均好轉(zhuǎn)。 兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前世界人口逐漸步入老齡化，腦出血已成為一較為廣泛發(fā)生的急癥、重癥，我國(guó)每年因?yàn)槟X出血死亡的患者約占全部疾病死亡的20%左右，嚴(yán)重威脅人們的健康，造成很大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[2]。 腦出血是中老年高血壓患者一種常見的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥，常因用力、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。 其發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚。長(zhǎng)期的血壓增高可以使得全身動(dòng)脈壁發(fā)生透明變性，使得原本較為堅(jiān)韌的動(dòng)脈壁變薄、脆性增加，同時(shí)可以出現(xiàn)一些較為細(xì)小的動(dòng)脈瘤或者囊狀的動(dòng)脈壁擴(kuò)張，這種變化使得動(dòng)脈對(duì)血壓升高的耐受性下降，尤其是腦動(dòng)脈表現(xiàn)得嚴(yán)重。 驟然升高的血壓會(huì)使得內(nèi)壁變薄的細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生突然破裂，出現(xiàn)腦出血，此后血凝塊聚集在血管外腦組織內(nèi)，可以釋放各種血管活性物質(zhì)，這些有害物質(zhì)會(huì)使得周圍動(dòng)脈進(jìn)一步收縮， 出現(xiàn)周圍血管的再次破裂，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

高血壓性腦出血引起的血腫對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，其后繼發(fā)性腦缺血、腦水腫及血腫破壞后釋放出的大量超氧陰離子等可導(dǎo)致自由基和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，進(jìn)一步引起腦損害。 大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn),血腫周圍存在水腫,包括血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫[3]，而引起腦水腫的又一個(gè)重要原因是血腫周圍缺血。 目前雖然還無(wú)有效措施治療腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞和軸突急性壞死,但可盡量減少壞死區(qū)周圍缺血半暗帶中神經(jīng)細(xì)胞的損害,降低繼發(fā)性腦損傷,從而改善預(yù)后[4]。

尼莫地平是新一代雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑,通過(guò)作用于電壓依賴性鈣通道上的雙氫吡啶受體,關(guān)閉鈣通道閘門,達(dá)到降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的作用[5]。業(yè)已證實(shí),鈣離子拮抗劑可減輕實(shí)驗(yàn)性腦缺血及繼發(fā)性腦損害。 尼莫地平具有良好的脂溶性，容易通過(guò)血-腦脊液屏障而作用于腦血管及神經(jīng)細(xì)胞，可選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，改善腦血流量，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)[6]，其擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張的作用較其他血管強(qiáng)20 倍，目前被廣泛應(yīng)用于臨床。 研究發(fā)現(xiàn)[7]尼莫地平在增加腦血流量的同時(shí)不影響腦代謝,擴(kuò)張腦血管同時(shí)無(wú)盜血現(xiàn)象。目前，有人將尼莫地平用于早期腦出血的治療， 發(fā)現(xiàn)其可明顯降低腦血腫患者的死亡率并明顯改善預(yù)后。

依達(dá)拉奉是一種具有捕獲羥自由基能力的新型自由基清除劑,是目前臨床上唯一應(yīng)用的自由基清除劑[8]。 依達(dá)拉奉主要成分為3甲基—1 苯基—2 吡唑啉—5 酮,具有脂溶性高、易達(dá)腦組織的優(yōu)點(diǎn),可有效保護(hù)腦出血后血腫周邊和遠(yuǎn)隔部位缺血； 靜脈使用時(shí)可抑制脂質(zhì)氧化，清除血腫周圍半暗帶的羥自由基，減輕組織損傷和腦水腫等。 此外, 研究表明[9]依達(dá)拉奉并不影響血小板聚集、血液凝固及纖維蛋白溶解, 因而不會(huì)有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的副作用。

本研究結(jié)果顯示尼莫地平組臨床療效明顯優(yōu)于依達(dá)拉奉組(P<0.05)。 治療后兩組患者腦血腫體積和水腫帶體積均較治療前縮小，而尼莫地平組體積減小更明顯(P<0.05)。說(shuō)明尼莫地平治療高血壓性腦出血效果更顯著。綜上所述,尼莫地平、依達(dá)拉奉治療高血壓性腦出血均有效，對(duì)腦出血后血腫和水腫的改善均有明顯作用,無(wú)明顯不良反應(yīng)，而尼莫地平治療效果更顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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