于愛軍 趙洪濤 趙魯文 張學(xué)軍 劉金龍 張 蓉

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性病變的最佳選擇［1］。隨著術(shù)者手術(shù)技巧的提高，手術(shù)器械不斷改進(jìn)，原來被認(rèn)為禁忌證的急性膽囊炎現(xiàn)已被納入手術(shù)適應(yīng)證范圍，但有較高的中轉(zhuǎn)開腹率［2］。筆者醫(yī)院2006年1月～2010年7月急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)226例，其中即刻中轉(zhuǎn)開腹18例，現(xiàn)就其發(fā)生原因分析如下。

資料與方法

1．一般資料:本組診斷急性膽囊炎擬行LC患者226例。其中男性105例，女性121例，年齡26～80歲，平均年齡44．6歲。發(fā)病至就診時(shí)間3～72h，平均就診時(shí)間18．9h。主訴為右上腹疼痛，均有不同程度的右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞＞10×109/L，彩色多普勒超聲或CT檢查膽囊壁增厚，膽囊周圍積液。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。其中既往有腹部手術(shù)史4例，剖宮產(chǎn)術(shù)1例，胃大部切除術(shù)1例，胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，闌尾切除術(shù)1例。本組中轉(zhuǎn)開腹18例，中轉(zhuǎn)開腹率為7．96%。

2．方法:所有患者均在入院后12～48h內(nèi)行LC，采用氣管插管全身麻醉，CO2人工氣腹，壓力維持在12mmHg。于臍部下緣、劍突下及右上腹鎖骨中線處分別作10mm、10mm、5mm切口，手術(shù)難度較大的病例增加右肋緣下方腋前線5mm切口，通過Trocar置入腹腔鏡器械，解剖膽囊三角，單極電刀電凝從膽囊床分離膽囊，切除標(biāo)本自劍突下切口取出。需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，切口均采用右側(cè)肋下斜切口。

結(jié) 果

1．中轉(zhuǎn)開腹原因:膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清12例，膽囊膽管瘺2例，膽囊十二指腸瘺1例，膽囊動(dòng)脈出血1例，膽囊床出血1例，膽管損傷1例。手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間見表1。

2．處理:中轉(zhuǎn)開腹后均完整切除膽囊，同時(shí)對并發(fā)癥做相應(yīng)處理。其中12例膽囊三角解剖關(guān)系不清逆行切除膽囊;3例內(nèi)瘺患者，行內(nèi)瘺切除并修補(bǔ)，T管引流;難以控制的出血2例，開腹后結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、肝面膽囊床縫合止血;膽管損傷行膽總管空腸Roux－en－Y吻合。18例中轉(zhuǎn)開腹患者均無膽瘺、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，痊愈出院。

討 論

1．即刻中轉(zhuǎn)開腹的原因:中轉(zhuǎn)開腹可分為被迫性和強(qiáng)迫性兩種，被迫性開腹(疾病性原因)目前仍是難免的，強(qiáng)迫性開腹(技術(shù)性原因)是可通過完成更多的病例，積累更多的經(jīng)驗(yàn)，是可以大大減少的［3］。①被迫性中轉(zhuǎn)開腹:術(shù)中探查膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)易造成膽管、十二指腸、結(jié)腸臟器損傷等嚴(yán)重后果，這種情況在急性膽囊炎中最為常見，本組12例，占開腹病例的66．7%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變復(fù)雜，無法分離出膽囊管，用腹腔鏡難以完成手術(shù)，此種情況多為膽囊結(jié)石壓迫，使膽囊與周圍臟器形成內(nèi)瘺，本組膽囊膽管瘺，膽囊十二指腸瘺，膽囊胃瘺各1例;②強(qiáng)迫性中轉(zhuǎn)開腹:膽囊動(dòng)脈起源和走行變異較多，加上急性膽囊炎膽囊三角粘連造成膽囊動(dòng)脈炎性擴(kuò)張變粗，血管壁脆弱，分離過程中極易損傷出血。膽囊動(dòng)脈多分為前后兩支，腹腔鏡下為避免膽管損傷，鈦夾較靠近膽囊，有時(shí)僅僅夾閉了膽囊動(dòng)脈的前支，進(jìn)一步剝離膽囊時(shí)易損傷后支而造成大出血。盲目止血還可能損傷周圍的動(dòng)靜脈，所以必須及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹［4］。膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組1例患者膽囊三角處粘連水腫，組織增厚，分離困難，過分向右、向頭側(cè)牽拉膽囊，使膽囊管和肝總管夾角變小，并且膽囊管較短，損傷膽總管，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，行膽總管空腸Roux－en－Y吻合。

2．即刻中轉(zhuǎn)開腹的指征:根據(jù)術(shù)中的具體情況及自己的實(shí)際水平，在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前及時(shí)決定中轉(zhuǎn)開腹，以獲得最好的療效，無疑是一個(gè)優(yōu)秀的腹腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)。很多情況下做出中轉(zhuǎn)手術(shù)的決定正是使手術(shù)病人避免嚴(yán)重傷害的最后機(jī)會(huì)。我們認(rèn)為出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮即刻中轉(zhuǎn)開腹:①解剖因素:急性膽囊炎膽囊三角病理改變種類多樣，其病變與既往病史及急性病程有關(guān)，是影響術(shù)式選擇的主要因素。膽囊三角粘連嚴(yán)重，無法正確辨認(rèn)和解剖膽囊三角時(shí)需中轉(zhuǎn)開腹;②副損傷:腹部穿刺置Trocar時(shí)損傷腹腔內(nèi)血管或臟器，手術(shù)中不可控制的出血，臟器損傷，手術(shù)結(jié)束前疑有不明原因的滲血、膽汁或胃腸液存在;③器械故障:手術(shù)中出現(xiàn)器械故障而又無備用設(shè)備時(shí)，只好中轉(zhuǎn)手術(shù);④技術(shù)因素:術(shù)者或助手技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

3．降低中轉(zhuǎn)開腹的措施:①提高腹腔鏡技術(shù):Orlando［5］收集美國34所醫(yī)院4640例LC資料，分析認(rèn)為術(shù)者經(jīng)過75例LC操作后其并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)中轉(zhuǎn)率可以明顯降低，所以防止因術(shù)者或第一助手操作引起的并發(fā)癥，應(yīng)以嚴(yán)格訓(xùn)練、積累經(jīng)驗(yàn)來避免;②手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:急性膽囊炎炎癥早期，結(jié)締組織水腫，膽囊管炎癥不明顯，粘連比較疏松，有明顯間隙，容易解剖膽囊三角，發(fā)作超過72h，炎癥繼續(xù)加重，此時(shí)，幾乎都伴有膽囊壁纖維化增厚，膽囊三角解剖困難，不易分離與辨認(rèn)三管關(guān)系，易中轉(zhuǎn)開腹［6，7］。白文海等［8］研究表明，發(fā)病72h內(nèi)施行LC不論是從住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率，還是從總體費(fèi)用上都較延期LC為優(yōu)，而手術(shù)操作及術(shù)后并發(fā)癥也并不比延期LC差;③術(shù)前綜合評估手術(shù)難度:研究表明，術(shù)前是可以對手術(shù)難易度做出準(zhǔn)確的評估的，病程較長，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素、堿性磷酸酶升高，彩色多普勒超聲檢查膽囊容積增大，膽囊壁增厚，膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊壁血流信號(hào)豐富和膽囊粘連的患者LC難度增加［9，10］。通過術(shù)前評估，有利于術(shù)者術(shù)前充分了解手術(shù)難度，從而降低中轉(zhuǎn)開腹率。

LC對于急性膽囊炎是安全可行的，其微創(chuàng)優(yōu)勢也是顯而易見的，但它與生俱來的局限性也同樣十分突出，如術(shù)者看到的是一幀幀電視顯示屏上的二維影像，而不是熟悉的腹腔內(nèi)三維真實(shí)術(shù)野，無法用手對預(yù)處理病灶做觸診、牽引、壓迫、分離等，因此，腹腔鏡還不能完全代替開腹手術(shù)［11］。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不意味著手術(shù)的失敗，對于膽囊三角粘連嚴(yán)重、不能分辨三管、周圍解剖關(guān)系不明確者，存在內(nèi)瘺者，術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血者，可疑有膽管或腸管損傷者，要毫不猶豫選擇中轉(zhuǎn)開腹，這是急性膽囊炎LC成功的根本保障。

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