中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科 曾龍?bào)A 林碩

糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)與英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格的血糖控制可減少或延緩糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。而2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，特點(diǎn)是胰島素抵抗和進(jìn)行性的胰島B細(xì)胞功能衰退[1]。隨著胰島功能的下降，大部分患者單用口服降糖藥(OAD)無(wú)法保持良好的血糖控制而需要胰島素治療[2]。當(dāng)血糖控制不佳時(shí)，盡早啟用胰島素治療可提高患者達(dá)標(biāo)率并延緩B細(xì)胞功能進(jìn)一步衰竭。當(dāng)用一種或聯(lián)合多種口服降糖藥治療未能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，加用基礎(chǔ)胰島素(甘精胰島素、地特胰島素或中效胰島素等)治療是最簡(jiǎn)單有效的胰島素治療方案。本文就如何優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素治療和應(yīng)用基礎(chǔ)追加策略進(jìn)行討論。

空腹血糖控制的重要性及基礎(chǔ)治療策略

1.空腹血糖控制的重要性

胰島B細(xì)胞功能受損最初表現(xiàn)之一為胰島素第一時(shí)相分泌的缺失。有研究表明，空腹血糖(fasting blood glucose)>6.39mmol/L時(shí)，隨空腹血糖水平升高，第一時(shí)相胰島素分泌逐漸減弱乃至消失[3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也在1192例血糖正常者和糖尿病患者中進(jìn)一步證實(shí)，空腹血糖>5.6mmol/L時(shí)，早時(shí)相胰島素分泌指數(shù)開(kāi)始降低，B細(xì)胞功能下降[4]。在前期研究中，我們將59例新診斷2型糖尿病隨機(jī)分為基礎(chǔ)胰島素(甘精胰島素)組與胰島素泵治療組，分別給予2周的短期空腹血糖強(qiáng)化治療。結(jié)果表明，與胰島素泵強(qiáng)化治療相比，單用甘精胰島素治療能達(dá)到相似的空腹血糖控制和血脂譜改善，兩組間B細(xì)胞功能(以急性胰島素反應(yīng)為主要指標(biāo))改善也無(wú)明顯差異(P>0.05)，且具有良好的安全性[5]?？梢?jiàn)，空腹血糖水平與胰島功能有重要關(guān)系，其有效控制也是最大限度保護(hù)胰島功能的關(guān)鍵。

空腹血糖與日間整體血糖的關(guān)系密切?？崭寡强梢灶A(yù)測(cè)餐后血糖的升幅，空腹血糖控制不佳，餐后血糖則“水漲船高”。Carroll等對(duì)21例2型糖尿病患者給予8kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)餐，在-30min、0min、30min、1h、2h、3h、4h時(shí)測(cè)定血糖值。發(fā)現(xiàn)空腹血糖與餐后0.5h、1h、2h、3h、4h的血糖水平及血糖升幅均顯著正相關(guān)，空腹血糖水平與餐后血糖波動(dòng)曲線下面積也顯著正相關(guān)(r=0.71，P<0.001)[6]。Monnier等對(duì)290例飲食控制或口服降糖藥治療的2型糖尿病患者進(jìn)行的研究顯示，當(dāng)糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)達(dá)到7.3%～8.4%時(shí)，空腹高血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)達(dá)50%，隨著HbA1c的升高，空腹高血糖對(duì)總體血糖的影響逐漸增大[7]。最近Riddle的研究關(guān)于基礎(chǔ)高血糖與餐后高血糖對(duì)整體高血糖的貢獻(xiàn)度進(jìn)行了新的解讀，研究入組1699例接受口服藥物治療控制不佳擬起始胰島素治療的2型糖尿病患者，結(jié)果顯示，無(wú)論HbA1c在何種水平，基礎(chǔ)高血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)率達(dá)到76%～80%。經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)胰島素治療24周后，基礎(chǔ)高血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)率仍超過(guò)40%，而且在HbA1c接近7%的時(shí)候，使用基礎(chǔ)胰島素仍可以使HbA1c進(jìn)一步改善[8]。

總之，空腹血糖與胰島功能關(guān)系密切，對(duì)不同階段2型糖尿病患者的HbA1c水平均有顯著貢獻(xiàn)?？崭寡钦；潜Ｗo(hù)胰島功能和血糖控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)。

2.基礎(chǔ)治療策略

2.1 基礎(chǔ)治療策略及胰島素種類選擇 基礎(chǔ)治療策略就是首先通過(guò)基礎(chǔ)胰島素治療在安全的前提下盡可能地降低空腹血糖至正常水平，消除基礎(chǔ)高血糖，從而使24h的整體血糖譜得以有效的降低，使患者的HbA1c達(dá)標(biāo)。鑒于空腹血糖對(duì)HbA1c的顯著貢獻(xiàn)，為實(shí)現(xiàn)HbA1c<7%，需盡可能將空腹血糖控制在5.6mmol/L以下[9]。目前在國(guó)內(nèi)可選用的基礎(chǔ)胰島素主要有中效胰島素(低精蛋白鋅胰島素，NPH)、長(zhǎng)效胰島素類似物(包括甘精胰島素和地特胰島素)。理想基礎(chǔ)胰島素的特點(diǎn)應(yīng)滿足作用平穩(wěn)、無(wú)明顯峰值、持續(xù)24h以上，而傳統(tǒng)的NPH胰島素皮下注射6～12h后會(huì)出現(xiàn)峰值，且持續(xù)時(shí)間不足24h，不能很好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，因此目前推薦選擇長(zhǎng)效胰島素類似物如甘精胰島素和地特胰島素作為基礎(chǔ)胰島素。在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛的是甘精胰島素，已有多個(gè)研究表明，與NPH胰島素相比，甘精胰島素使用靈活方便，血糖控制更加平穩(wěn)，低血糖發(fā)生率低[9-12]。

2.2 基礎(chǔ)胰島素治療的空腹血糖控制目標(biāo)及劑量調(diào)整方法 在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，個(gè)體化地制定空腹血糖控制目標(biāo)。最近中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范推薦的基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整方案規(guī)定，根據(jù)個(gè)體情況，60歲以下患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L，60歲以上又合并有心血管疾病者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下?；A(chǔ)胰島素的起始劑量可為每日0.2IU/kg體重，根據(jù)患者的空腹血糖水平每3～5天調(diào)整一次基礎(chǔ)胰島素劑量?？崭寡撬皆?.1～7.8mmol/L時(shí)，胰島素劑量增加2IU；空腹血糖水平在7.9～10.0mmol/L時(shí)，劑量增加4IU；空腹血糖水平大于10.0mmol/L時(shí)劑量增加6IU。一旦患者空腹血糖水平低于4.4mmol/L，劑量減少2IU。

在保證患者安全的前提下(有充分的自我管理能力及血糖監(jiān)測(cè)的條件下)，可考慮將患者的空腹血糖控制至5.6mmol/L以下，以達(dá)到更好的血糖控制。LANMET研究針對(duì)口服藥控制不佳的2型糖尿病患者，聯(lián)用甘精胰島素和二甲雙胍以降低空腹血糖水平而實(shí)現(xiàn)HbA1c達(dá)標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，空腹血糖與HbA1c接近線性關(guān)系，單純降低空腹血糖到5.6mmol/L時(shí)，患者的HbA1c水平接近7%[11]。在LEAD研究中發(fā)現(xiàn)，甘精胰島素可以通過(guò)劑量調(diào)整使患者空腹血糖下降到接近6.7mmol/L的水平。研究中患者的空腹血糖水平隨來(lái)得時(shí)的劑量調(diào)整而不斷改善，最終接近正?；目崭寡撬剑笻bA1c顯著降低[10]。此外，其他研究也表明，2型糖尿病患者采用甘精胰島素聯(lián)用二甲雙胍、磺脲類藥物、噻唑烷二酮類等口服藥的治療方案時(shí)，可以通過(guò)降低空腹血糖至5.6mmol/L以下，簡(jiǎn)單方便地使患者HbA1c達(dá)標(biāo)。

2.3 基礎(chǔ)治療方案 根據(jù)2010年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)(HbA1c＞7.0%)，即可開(kāi)始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療，根據(jù)情況可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素作為起始胰島素治療。而2009年ADA與EASD的《2型糖尿病高血糖管理共識(shí)》指出，2型糖尿病診斷后即可給予生活方式干預(yù)和口服二甲雙胍治療，若3個(gè)月后糖化血紅蛋白仍然超過(guò)7%，則可加用基礎(chǔ)胰島素或磺脲類藥物治療[13]。

常見(jiàn)的基礎(chǔ)胰島素(以甘精胰島素為例)聯(lián)合單一口服降糖藥方案主要有以下幾種：①聯(lián)合雙胍類藥物(如二甲雙胍)，二甲雙胍價(jià)格便宜、療效肯定、可控制空腹及餐后血糖、增加胰島素的敏感性、不增加體重、可作為首選的口服降糖藥。 ②聯(lián)合胰島素促泌劑，目前的胰島素促泌劑包括磺脲類和非磺脲類(格列奈類)藥物，以格列美脲和瑞格列奈為例說(shuō)明。格列美脲是新一代的磺脲類降糖藥，每日僅需1次服藥，與甘精胰島素聯(lián)合使用可滿足患者方便、隱私的需求，依從性好。瑞格列奈可有效恢復(fù)胰島素早期分泌時(shí)相，甘精胰島素可較好模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，二者聯(lián)合能全面有效降糖，且低血糖發(fā)生率低，臨床應(yīng)用安全有效。③聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)，老年2型糖尿病患者由于肝、腎功能下降及升高血糖的應(yīng)激機(jī)制障礙，在降糖過(guò)程中易發(fā)生低血糖。作為基礎(chǔ)胰島素，甘精胰島素是最不易造成低血糖的一種長(zhǎng)效胰島素類似物；阿卡波糖由于不刺激胰島B細(xì)胞也不易造成低血糖。故二者聯(lián)合是高齡2型糖尿病患者的最佳選擇之一，但此方案不適于糖尿病病程長(zhǎng)且胰島功能較差者。④與格列酮類或DPP-4抑制劑聯(lián)用也是可供選擇的降糖方案，目前已有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合兩種甚至兩種以上口服降糖藥的方案也較常見(jiàn)，一般情況下不建議聯(lián)合兩種以上口服降糖藥，因該種方案成本效益比較低。基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥方案與單純使用口服降糖藥方案的組合無(wú)明顯差異，如無(wú)二甲雙胍禁忌證可考慮在二甲雙胍的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他各類口服降糖藥，如二甲雙胍聯(lián)合磺脲類或格列奈類、二甲雙胍聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑、二甲雙胍聯(lián)合格列酮類或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑等；如有二甲雙胍禁忌可考慮磺脲類藥物或格列奈類藥物聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑、格列酮類、DPP-4抑制劑或GLP-1類似物等其他種類藥物。具體藥物聯(lián)合方案的選擇應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者的病情、生活方式、依從性、藥物的作用特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)條件等制定。

基礎(chǔ)追加策略

1.基礎(chǔ)追加策略的定義及目標(biāo)人群

盡管基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥可使大部分糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)(約60%～70%)[9,14]，但隨著疾病的進(jìn)展，B細(xì)胞進(jìn)一步衰竭，患者在空腹血糖正常化的情況下仍無(wú)法使HbA1c達(dá)標(biāo)，需要加用餐時(shí)胰島素以控制與進(jìn)餐相關(guān)的血糖升高?；A(chǔ)追加策略即是在基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥的基礎(chǔ)上于主餐前加用1次或1次以上的餐時(shí)胰島素注射。這是一個(gè)向更符合生理方式的胰島素治療(基礎(chǔ)-餐時(shí)治療方案)轉(zhuǎn)換的有效策略。

那么，什么時(shí)候應(yīng)考慮在基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥的基礎(chǔ)上加用餐時(shí)胰島素呢？一般認(rèn)為符合以下條件時(shí)[15,16]，應(yīng)考慮基礎(chǔ)追加策略：①基礎(chǔ)胰島素單一治療或聯(lián)合口服降糖藥在充分調(diào)整胰島素用量使空腹血糖控制在5.5～6.1mmol/L后HbA1c仍不達(dá)標(biāo)時(shí)(HbA1c≥7.0%)；②空腹血糖控制良好但餐后血糖持續(xù)較高(＞8.8mmol/L)；③在基礎(chǔ)胰島素調(diào)量階段出現(xiàn)經(jīng)常性或嚴(yán)重低血糖；④基礎(chǔ)胰島素用量較大(＞0.7 IU/kg)時(shí)。

目前已有明確證據(jù)顯示，主餐時(shí)有最明顯的餐后血糖漂移，由于進(jìn)餐時(shí)間不同，不同的患者和不同的國(guó)家主餐血糖峰值有所區(qū)別[17]。由于很多人都有吃一個(gè)主餐的習(xí)慣，但進(jìn)餐方式每天有變化，很少人能保持一日固定量的三餐。因此，比例固定的胰島素制劑不適合于所有的糖尿病患者。針對(duì)主餐餐后血糖峰值的治療能提高血糖24h的血糖控制和促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo)[15,18]。因此，在開(kāi)始基礎(chǔ)追加策略時(shí)，應(yīng)先確定哪一餐是主餐，一般以最高的平均餐后血糖水平或血糖波動(dòng)來(lái)定義主餐(以自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)確定，如每日7次的自我血糖監(jiān)測(cè))[19-21]，在主餐前加用1次餐時(shí)胰島素注射，鎖定主餐后高血糖，應(yīng)用靈活的臨床方案，根據(jù)餐后血糖情況逐步遞加餐時(shí)胰島素注射，必要時(shí)逐漸過(guò)渡到基礎(chǔ)餐時(shí)方案?；A(chǔ)追加方案比預(yù)混方案更加靈活，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小。

2.基礎(chǔ)追加方案的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

目前已有一些對(duì)基礎(chǔ)追加方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，“Orals Plus Apidra and LANTUS”(OPAL)研究是第一個(gè)支持基礎(chǔ)追加方案的研究，研究入組393例接受甘精胰島素和口服降糖藥治療3個(gè)月以上的2型糖尿病患者，HbA1c6.5%～9.0%，空腹血糖＜6.7mmol/L，將受試者隨機(jī)分為兩組，在原治療方案的基礎(chǔ)上，早餐組于早餐前注射谷賴胰島素1次，主餐組在主餐前(以最高的餐后血糖為定義)注射谷賴胰島素1次。研究主要終點(diǎn)為治療24周后HbA1c的下降幅度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在甘精胰島素＋OAD基礎(chǔ)上加用單次餐時(shí)胰島素注射，可使HbA1c和餐后血糖都得到有效改善，兩組HbA1c的下降幅度相似(均為0.4%)，HbA1c＜6.5%的患者比例和低血糖發(fā)生率無(wú)明顯差異[19]?！癙roofof-concept”(POC)研究入組了106例使用甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療而HbA1c仍大于7.0%的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和谷賴胰島素組，對(duì)照組繼續(xù)原治療，而谷賴胰島素組則在主餐前加用谷賴胰島素治療，干預(yù)3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，谷賴胰島素組HbA1c＜7.0%的患者比例較對(duì)照組明顯增加(分別為22.4%和8.8%，P<0.05)，HbA1c下降幅度更大(分別為-0.37%和-0.11%，P=0.029)，而兩組的低血糖發(fā)生率和體重變化無(wú)明顯差異[20]。該研究結(jié)果證實(shí)了在甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥的基礎(chǔ)上加用1次餐時(shí)胰島素注射可降低HbA1c約0.3%～0.4%而不增加低血糖發(fā)生率。

在“Evaluation of Lantus Effect ON Optimization of use of single dose Rapid insulin”(ELEONOR)研究中，共入組了241例使用口服降糖藥治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)組和常規(guī)自我血糖監(jiān)測(cè)組，在導(dǎo)入期僅保留二甲雙胍治療(逐漸加至2.0g/d)，同時(shí)予甘精胰島素治療，經(jīng)過(guò)8～16周的胰島素劑量調(diào)整(以空腹血糖≤5.6mmol/L為目標(biāo))，空腹血糖≤7.0mmol/L的患者在餐后血糖波動(dòng)最大的一餐前加用谷賴胰島素注射，根據(jù)餐后2h血糖調(diào)整餐前胰島素用量(使用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)或自我血糖監(jiān)測(cè))，共治療24周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，共224例患者達(dá)到空腹血糖≤7.0mmol/L，在遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)組和SMBG組無(wú)明顯差異。兩組加用谷賴胰島素治療后HbA1c下降幅度相似(均為-0.7%)，HbA1c≤7.0%的患者比例分別為45.2%和54.8%(P=0.14)[21]。在“1-2-3試驗(yàn)”中，343例在導(dǎo)入期接受基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療而血糖控制不佳的2型糖尿病患者參加了研究，隨機(jī)分為三組，分別于一餐、二餐、三餐前加用谷賴胰島素注射，治療24周后，三組間HbA1c下降相似(-0.46%，-0.46%和-0.58%)，但HbA1c＜7.0%的患者比例隨著谷賴胰島素的注射次數(shù)增加而增加(分別為30%、33%、46%)，發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者比例也隨著谷賴胰島素的注射次數(shù)的增加而增加(分別為16%、8%和7%)，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。在另一個(gè)試驗(yàn)中，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的甘精胰島素的劑量?jī)?yōu)化(36IU/d，平均HbA1c8.3%)，476例HbA1c＞7%和空腹血糖＜6.7mmol/L的2型糖尿病患者隨機(jī)分為三組，所有受試者以谷賴胰島素作為餐前胰島素，每隔4個(gè)月在餐后血糖最高的一餐前增加谷賴胰島素的用量，1年后，基礎(chǔ)餐時(shí)治療并不優(yōu)于不使用磺脲類藥物或使用磺脲類藥物的基礎(chǔ)追加方案(HbA1c的變化分別為-0.72%、-0.47%和-0.40%)，癥狀性低血糖在磺脲類藥物組最高，在不使用磺脲類藥物組最低(但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，不使用磺脲類藥物組體重增加較基礎(chǔ)餐時(shí)治療組少(分別為1.30和2.03kg，P<0.05)[23]。以上研究結(jié)果表明，基礎(chǔ)追加方案較基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥方案能進(jìn)一步改善血糖控制，而且安全性良好。

總之，盡管目前仍缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但從現(xiàn)有的結(jié)果來(lái)看，基礎(chǔ)追加方案是有效且安全的治療模式。因此，基礎(chǔ)追加策略可作為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者的治療方案。

3.餐時(shí)胰島素的選擇與劑量的調(diào)整

餐時(shí)胰島素的選擇應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)、可獲得的胰島素和成本等因素來(lái)考慮。一般推薦使用速效胰島素類似物(賴脯胰島素、門冬胰島素和谷賴胰島素)，以更好模擬生理性的進(jìn)餐后胰島素分泌模式。其與常規(guī)胰島素相比，速效胰島素類似物更有效減少餐后血糖波動(dòng)，同時(shí)低血糖發(fā)生率較低。此外，由于其起效迅速，速效胰島素類似物可于餐前即刻甚至餐后注射，因此更加方便，對(duì)飲食不規(guī)律的老年患者更加適用。而常規(guī)胰島素需要餐前30min注射，很多患者在日常生活中很難達(dá)到這一注射時(shí)間的要求。

選擇基礎(chǔ)追加方案時(shí)，餐時(shí)胰島素的用量可通過(guò)不同方法計(jì)算得出(大部分計(jì)算結(jié)果相似)，如從4IU起始，或根據(jù)患者體重(0.05IU/kg)計(jì)算，或按基礎(chǔ)胰島素用量的10%計(jì)算等。以較小的胰島素劑量起始是一個(gè)較簡(jiǎn)單的方法，且可以避免低血糖的發(fā)生[16]。具體的胰島素起始量可根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)制定。

餐時(shí)胰島素劑量可根據(jù)餐前或餐后血糖進(jìn)行調(diào)整。有指南推薦應(yīng)以餐后2h血糖＜7.8mmol/L為血糖控制目標(biāo)。在應(yīng)用速效胰島素類似物時(shí)，一般認(rèn)為根據(jù)餐后血糖進(jìn)行調(diào)整更加合理。

餐時(shí)胰島素的劑量調(diào)整：①可根據(jù)餐后血糖的水平調(diào)整[24]，餐后血糖在7.6～8.5mmol/L時(shí)，可增加1IU；8.5～10mmol/L時(shí)，增加2IU；大于10mmol/L時(shí)，增加3IU。②或根據(jù)之前所用的餐前胰島素用量(餐后血糖控制不佳時(shí))[7]，＜10IU時(shí)，增加1IU；11～20IU時(shí)，增加2IU；＞20IU時(shí)，增加3IU。③或固定劑量調(diào)整，如每次調(diào)整1IU或1IU以上的用量[25]。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，每三天或每周根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。

4.基礎(chǔ)追加方案與預(yù)混胰島素方案的比較

目前缺乏基礎(chǔ)追加方案與預(yù)混胰島素方案的頭對(duì)頭比較。一般認(rèn)為，由于預(yù)混胰島素的基礎(chǔ)和餐時(shí)成分比例固定，需要固定進(jìn)餐時(shí)間和進(jìn)餐量，在治療上欠靈活，易發(fā)生低血糖。而基礎(chǔ)追加方案相對(duì)較靈活，可適應(yīng)進(jìn)餐習(xí)慣不固定的群體，適應(yīng)個(gè)體化生活方式，并可根據(jù)需要逐級(jí)優(yōu)化，必要時(shí)可及時(shí)轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時(shí)治療。

在2011年的ADA年會(huì)上，美國(guó)一項(xiàng)為期60周的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究(All To Target研究)，在572例當(dāng)前應(yīng)用2～3種口服降糖藥的糖尿病患者中比較了預(yù)混門冬胰島素30(PREMIX，192例)、甘精胰島素加1針谷賴胰島素(GLARG+1，189例)以及甘精胰島素逐步加0～3針谷賴胰島素(GLARG+0～3，191例)的療效與安全性。結(jié)果顯示，兩個(gè)甘精胰島素起始組中達(dá)到HbA1c＜7%目標(biāo)的患者比例高于預(yù)混胰島素組(分別為49%、45% vs 39%，P<0.05)，低血糖發(fā)生率也較低。甘精胰島素起始組間的HbA1c降幅相近，較早期的體重增加、患者脫落率以及對(duì)低血糖的恐懼心理方面也低于預(yù)混胰島素組(P<0.05)，提示基礎(chǔ)胰島素+主餐前餐時(shí)胰島素是一種有效、安全、依從性較佳的治療選擇。

基礎(chǔ)-餐時(shí)策略

如上所述，在臨床實(shí)踐中，基礎(chǔ)追加策略可適用于大部分患者，但當(dāng)胰島功能進(jìn)一步惡化或者需要短期快速?gòu)?qiáng)化降糖治療時(shí)，患者需要更符合生理的基礎(chǔ)-餐時(shí)治療方案?；A(chǔ)-餐時(shí)策略指用中效或長(zhǎng)效胰島素類似物控制空腹血糖，餐時(shí)應(yīng)用速效胰島素或速效胰島素類似物控制餐后血糖，或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射，以模擬生理性胰島素分泌。其降糖效果較好且快速，調(diào)整方便，可作為住院患者的首選強(qiáng)化降糖方案，但對(duì)于門診患者來(lái)說(shuō)起始困難，需要密切監(jiān)測(cè)血糖，低血糖發(fā)生率較高，依從性較差。應(yīng)用基礎(chǔ)追加策略可根據(jù)需要逐步遞增，使患者更容易接受基礎(chǔ)-餐時(shí)治療方案。

小 結(jié)

綜上所述，基于糖尿病的病情進(jìn)展特點(diǎn)，逐級(jí)遞加模式是治療2型糖尿病的最佳選擇?？崭寡钦；茄强刂七_(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)，單用或聯(lián)合口服降糖藥治療無(wú)法使HbA1c達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮加用基礎(chǔ)胰島素。在充分優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量后(使空腹血糖達(dá)標(biāo))而HbA1c仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮基礎(chǔ)追加策略，在主餐前加用1次或1次以上餐時(shí)胰島素注射，根據(jù)血糖情況逐步增加餐時(shí)胰島素注射次數(shù)，直到血糖控制達(dá)標(biāo)，由此方案過(guò)渡到“基礎(chǔ)-餐時(shí)”方案時(shí)更簡(jiǎn)單可行。

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