廣州中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院內(nèi)分泌科 李焱 胡星云

圍手術(shù)期高血糖是術(shù)后患者不良事件的獨立危險因素。因手術(shù)應(yīng)激及禁食等特殊情況，補充基礎(chǔ)胰島素持續(xù)控制非餐后血糖具有重要作用。長效胰島素類似物甘精胰島素因其平穩(wěn)的胰島素時間-作用曲線，接近生理性基礎(chǔ)胰島素分泌模式，具有良好的有效性和安全性，成為圍手術(shù)期基礎(chǔ)胰島素的良好選擇。

手術(shù)對血糖的影響

手術(shù)和麻醉使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，胰島素拮抗激素(如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等)分泌增多。這將導(dǎo)致胰島素分泌減少、胰島素抵抗增強、肝糖原輸出增加，從而升高血糖。但禁食又改變正常生理狀態(tài)，補充胰島素將可能導(dǎo)致低血糖。

圍手術(shù)期高血糖的危害

圍手術(shù)期高血糖增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，是手術(shù)患者不良事件的獨立危險因素。如果血糖超過10mmol/L，傷口感染、敗血癥、肺炎、呼吸衰竭、腎衰竭、術(shù)后死亡率明顯升高[1-4]。并且延長住院時間，提高住院花費。

低血糖的風(fēng)險及預(yù)防

使用胰島素控制血糖的主要風(fēng)險是低血糖(≤3.9mmol/L)，尤其是嚴重低血糖(< 2.2～2.8mmol/L)[5]。圍手術(shù)期發(fā)生低血糖的影響因素眾多，包括過于嚴格的血糖控制、不恰當(dāng)?shù)囊葝u素治療方案、術(shù)前要求禁食禁水、術(shù)后飲食變化(腸道外營養(yǎng))及某些藥物相互作用等。因此，圍手術(shù)期應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖，盡早發(fā)現(xiàn)和處理輕微的低血糖，及時調(diào)整降糖方案，以防發(fā)展至嚴重的低血糖。

圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)

理論上，將患者血糖控制在正常范圍內(nèi)可以減少高血糖引起的圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，降低患者死亡率。但嚴格控制血糖在正常范圍顯著增加嚴重低血糖事件，抵消控制血糖帶來的益處。

圍手術(shù)期血糖控制的原則是控制高血糖，預(yù)防低血糖，同時保證足夠能量供應(yīng)，以防止出現(xiàn)饑餓性酮癥。目前國內(nèi)外大多數(shù)糖尿病學(xué)術(shù)組織關(guān)于圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)的高限為10.0mmol/L。可根據(jù)病情、手術(shù)大小等適當(dāng)調(diào)整，血糖低于5.6mmol/L應(yīng)評估其發(fā)生低血糖的風(fēng)險。

手術(shù)前后無法進食的危重患者，在補充能量(每小時補充5～10g葡萄糖)和液體的同時，持續(xù)靜脈輸注胰島素將血糖控制在7.8～10.0mmol/L的范圍適合大部分住院患者，需腦復(fù)蘇及發(fā)生腎功能衰竭的患者，可采用嚴格控制血糖的治療方案，可以將血糖控制在6.1～7.8mmol/L。術(shù)后短時間能進食的患者，可采用術(shù)前治療方法，一般的血糖控制目標(biāo)為餐前血糖＜7.8mmol/L，隨機血糖＜10.0mmol/L。直至傷口愈合再決定進一步的降糖方案。對于既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。

圍手術(shù)期胰島素治療方案選擇

圍手術(shù)期的血糖控制均采用胰島素治療。胰島素治療方案根據(jù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后而不同。術(shù)前和術(shù)后短期即可進食的高血糖患者采用皮下胰島素注射，術(shù)中和手術(shù)前后禁食患者采用持續(xù)靜脈輸注胰島素的方法。皮下胰島素注射包括基礎(chǔ)胰島素加三餐前短效胰島素，可根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果適當(dāng)追加短效胰島素，手術(shù)當(dāng)天停用餐時胰島素。大中型手術(shù)的術(shù)中需靜脈輸注胰島素和葡萄糖液，并加強血糖監(jiān)測。近年也有學(xué)者采用長效胰島素類似物(甘精胰島素)作為基礎(chǔ)胰島素在術(shù)中應(yīng)用。

2012年美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會《指南》[6]中對圍手術(shù)期患者的血糖管理提出三點建議：①所有要進行手術(shù)的1型糖尿病患者均需選擇持續(xù)輸注胰島素或皮下注射基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素的降糖方案來維持圍手術(shù)期血糖的穩(wěn)定。②對于需要手術(shù)的2型糖尿病患者術(shù)前應(yīng)停用口服及非胰島素類的降糖藥物，而開始使用胰島素控制整個圍手術(shù)期的血糖。③在術(shù)后需要胰島素治療的患者中，不能自主進食需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的患者給予基礎(chǔ)胰島素治療，而對于能自主進食的患者采用基礎(chǔ)加餐時胰島素的治療方案。

皮下注射胰島素起始劑量的估計：一般患者胰島素起始總劑量為0.4～0.5IU/kg；年齡大于70歲，或腎功能異常，胰島素總量為0.2～0.3IU/kg。其中餐時和基礎(chǔ)胰島素各占50%，即基礎(chǔ)胰島素以0.1～0.2IU/kg起始。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果進行胰島素劑量調(diào)整。

甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)勢

人體血糖主要來源于肝糖原分解、進餐后食物中糖類的消化吸收以及糖異生。胰島素在生理情況下包括基礎(chǔ)狀態(tài)時的小劑量持續(xù)分泌和餐時的大量迅速分泌。基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40%～50%，主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝糖原分解和糖異生，使肝糖輸出速度適應(yīng)大腦及其他器官對葡萄糖的需求。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝糖輸出及促進組織對葡萄糖的利用和儲存。

對于圍手術(shù)期的高血糖患者，由于手術(shù)期要求禁食禁水造成無餐后血糖高峰, 且手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)、恐懼、焦慮、創(chuàng)傷均可使兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等胰島素拮抗激素分泌增加，使血糖升高。因此補充基礎(chǔ)胰島素是控制圍手術(shù)期高血糖的基礎(chǔ)，可采用靜脈或皮下繼續(xù)輸注短效胰島素(CSII)或皮下注射長效胰島素及其類似物的方法。常用的長效胰島素包括低精蛋白鋅胰島素(NPH)、甘精胰島素和地特胰島素。

NPH胰島素是一種結(jié)晶胰島素的混懸液，注射后由于胰島素結(jié)晶在被吸收入血前需要解離，其吸收具有一定的變異性，從而降糖作用也會隨之產(chǎn)生較大波動。NPH胰島素注射4～6h后達峰，持續(xù)約12～16h[7]作為基礎(chǔ)胰島素使用必須每日注射2次。對于圍手術(shù)期禁食及術(shù)后不能進食的患者而言，NPH胰島素的作用峰值增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。

甘精胰島素是一種中性pH液中溶解度低的人胰島素類似物，注入皮下組織后形成微細沉積物，持續(xù)平穩(wěn)釋放少量胰島素，從而產(chǎn)生近24h的長效作用而無明顯峰值，較好控制血糖而低血糖發(fā)生率低。皮下注射甘精胰島素模擬正常基礎(chǔ)胰島素的分泌模式，適合圍手術(shù)期的血糖控制。臨床隨機試驗的結(jié)果顯示：1天1次的甘精胰島素與1天2次的NPH胰島素均可較好地控制術(shù)后高血糖(P=0.065)，NPH胰島素低血糖的發(fā)生率明顯高于甘精胰島素組(P=0.036)。術(shù)前使用甘精胰島素控制血糖達標(biāo)后，在手術(shù)日可繼續(xù)維持使用原劑量甘精胰島素，但應(yīng)考慮手術(shù)及麻醉應(yīng)激存在，患者對基礎(chǔ)胰島素的需要量可能會有所增加[7]。

綜上所述，胰島素治療減少高血糖在圍手術(shù)期的危害作用，補充基礎(chǔ)胰島素對于控制圍手術(shù)期高血糖具有重要作用。其中胰島素類似物甘精胰島素作用時間長，釋放平穩(wěn)且無峰，在血糖控制和減少低血糖方面具有優(yōu)勢，是基礎(chǔ)胰島素的良好選擇。

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