河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 鄭 芮 王建英

在飛速發(fā)展的醫(yī)學面前，腫瘤的治療仍然是醫(yī)學界面臨的重大難題。腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機體的免疫功能密切相關。正常的機體免疫功能對腫瘤細胞有識別和清除作用；當免疫功能失調和減退時，機體的識別和清除作用減弱，腫瘤的發(fā)生率則增高。因此，免疫治療，利用機體自身的免疫系統(tǒng)來直接或間接殺死腫瘤細胞或減輕腫瘤治療時產(chǎn)生的某些副作用，成為繼手術治療、放射治療和化學治療等之后的第四種腫瘤治療選擇。隨著腫瘤學、免疫學以及分子生物學等相關基礎學科的發(fā)展和滲透，以免疫學原理為基礎、以免疫學技術為方法而發(fā)展起來的腫瘤免疫治療，已經(jīng)從實驗室研究逐漸向有效、安全的臨床試驗過渡。目前研究己涉及細胞因子、腫瘤疫苗、各種抗體以及干細胞等多個領域，現(xiàn)就近年來免疫學治療在婦科腫瘤領域的研究進展進行介紹。

1 細胞因子和過繼免疫治療

過繼性免疫治療(adoptive cellular immunotherapy，ACI)是指將自身或同種異體的淋巴細胞在體外培養(yǎng)、增殖、激活后回輸機體，在機體內發(fā)揮抗瘤作用的一種被動免疫治療方法。細胞因子是一種多樣性的多肽或蛋白質，被認為與多種疾病的發(fā)病機制密切相關，在腫瘤的過繼免疫治療中顯示出巨大的潛力。目前常應用于腫瘤免疫治療的細胞因子主要有以下幾個方面。

1.1 白細胞介素2(interleukin2，IL-2)

IL-2是T淋巴細胞產(chǎn)生的一種免疫調節(jié)因子，主要促進T淋巴細胞的增殖與分化，有著廣譜的免疫增強活性[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，卵巢癌細胞能抑制IL-2受體β和γ鏈的表達，阻斷細胞因子信號傳導蛋白酪氨酸激酶-下游轉錄因子途徑，抑制T淋巴細胞的增殖，從而造成患者免疫力低下。IL-2可以誘導細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic lymphocyte，CTL)、自然殺傷細胞(nature killer，NK)、淋巴因子激活的殺傷細胞(lymphokine activated killer，LAK)和腫瘤浸潤淋巴細胞(Tumor infiltrating lymphocyte，TIL)等多種殺傷細胞分化和效應的功能，并誘導殺傷細胞產(chǎn)生免疫反應性纖維結合素γ(Immunoreactive fibronectin γ，IFNγ)及腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor – alpha，TNF-α)[3]。IL-2能顯著提高NK和CD3+、CD4+、CD8+、CD25+等細胞的數(shù)量及活性，增強外周血單核細胞分化和效應的功能，從而進一步提高機體的免疫力，產(chǎn)生抗腫瘤作用[4]。MelaniC將IL-2與抗葉酸受體抗體的單鏈FV融合，并用于人卵巢癌的治療，可明顯減小腫瘤生長的體積[5]。研究發(fā)現(xiàn)IL-2可增強IFN-γ/LPS活化的巨噬細胞(macrophage，Mφ)對原代自體、同種異體或建系的卵巢癌細胞的細胞毒活性，可用于治療復發(fā)或初治的卵巢癌。

1.2 LAK療法

LAK療法它是利用IL-2刺激外周血淋巴細胞免疫活性細胞，由很多種淋巴細胞組成的混合體，包括NK細胞和T淋巴細胞，在體外對腫瘤具有人類白細胞抗原(Human Leucocyte Antigen，HLA)非依賴型的殺傷作用[6,7]。LAK細胞殺傷靶細胞的機制與NK細胞類似，可以通過細胞與細胞接觸識別靶細胞表面結構，也可以通過分泌細胞因子參與殺傷腫瘤細胞。研究發(fā)現(xiàn)，LAK細胞需大劑量IL-2誘導，費用高且不良反應大，可重復性低，且LAK細胞不能特異性聚集在腫瘤細胞表面，限制了其臨床應用。Stewart用腹腔注射LAK細胞和大劑量IL-2聯(lián)合治療10例晚期卵巢癌患者，治療后，患者平均存活時間為11個月。

1.3 TIL

TIL是從腫瘤組織中分離出來的淋巴細胞，經(jīng)離體培養(yǎng)，由IL-2誘導而成，具有特異性腫瘤殺傷活性，降低其轉移潛能的作用，因其與腫瘤細胞密切接觸而可被認為是宿主對腫瘤識別的直接而特異的表現(xiàn)。TIL可以刺激IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)等多種細胞因子相互作用，通過直接殺傷溶解腫瘤細胞、抑制腫瘤區(qū)血管生成，切斷腫瘤營養(yǎng)、上調主要組織相容性抗原復合物(major histocompability complex，MHC)功能便于腫瘤抗原提呈等途徑抑制腫瘤生長[8]。其殺傷效率遠高于LAK和CIK細胞，因而一直是國內外惡性腫瘤生物治療的熱點之一。TIL的定向聚集能力對于惡性腫瘤的特異性殺傷可能具有重要意義。TIL還能促進腫瘤細胞凋亡，但易產(chǎn)生脫敏及耐受，而在有細胞因子或化療藥物的存在下TIL可恢復敏感性。Aoki等用TIL治療7例經(jīng)環(huán)磷酰胺治療無效的晚期或復發(fā)的卵巢癌病人，結果1例腫瘤完全消失，4例部分緩解并伴有卵巢、肝、肺及淋巴結的原發(fā)和轉移病灶的退化。另外用含順鉑化療和TIL免疫治療交替進行的方法治療了8例未經(jīng)任何治療的卵巢癌病人和2例卵巢癌復發(fā)病人，結果7例腫瘤完全消失，2例部分緩解，在完全緩解的7例中，4例隨訪15個月無復發(fā)，緩解時間在13～26個月以上。但由于TIL培養(yǎng)條件要求高，培養(yǎng)時間長，需要新鮮的腫瘤組織、癌性胸水或轉移淋巴結，而且不是所有病人標本均可培養(yǎng)出TIL，因此，限制了其臨床應用，有待進一步的研究。

1.4 多種細胞因子誘導的殺傷細胞(cytokines induced killers，CIK)

CIK是一類由多種細胞因子誘導產(chǎn)生的具有T細胞的抗瘤活性和NK細胞的非MHC限制性殺瘤特點的細胞[9]。CIK細胞是一類由多種細胞因子導的殺傷細胞，體外實驗表明，其具有較好的擴增性能和很強的腫瘤殺傷活性，而對于自身組織則沒有細胞毒作用[10]，但將其應用于臨床，必須有足夠的數(shù)量和較強的細胞毒活性.大多數(shù)病例經(jīng)過手術化療等治療的同時或之后，輸注CIK細胞治療可以在不損傷機體免疫系統(tǒng)結構和功能的前提下，一是直接殺傷腫瘤細胞，進一步達到清除體內殘留癌細胞的目的；二是該療法提高了患者體內的CD3+、CD4+基礎水平，可誘導患者產(chǎn)生特異性的抗腫瘤免疫反應，大大提高患者自身免疫力；三是一定程度上減輕病人的痛苦，提高生活質量，同時增強食欲、改善睡眠、增強體力、增加體重。CIK細胞療法對人體正常細胞、機體免疫系統(tǒng)沒有任何傷害，是一種安全可靠、無副作用的腫瘤治療方法。

1.5 NK

NK為CD3-、CD56+的淋巴細胞，除了具有天然殺傷腫瘤細胞的能力之外[11]，還能分泌細胞因子并參與免疫調節(jié)。此外，最近的研究表明NK細胞還具有適應性免疫的特性[12]。目前認為，NK細胞對腫瘤細胞的殺傷作用主要由“missing-self”機制介導[13]，即靶細胞表面MHC-Ⅰ類分子的表達下調或缺失，NK細胞的抑制受體識別信號降低，激活NK細胞的胞內信號通路，從而進入殺傷程序，誘導靶細胞的裂解。除了MHC-Ⅰ類分子表達下調或缺失引起的抑制信號升高外，某些活化受體識別的增加引起活化信號升高也是引起NK細胞殺傷的原因。NK細胞過繼免疫治療最早應用于臨床研究主要是腎癌和惡性黑色素瘤患者，并觀察到一些臨床癥狀的改善。Beano等[14]報道26例乳腺癌患者用曲妥珠單抗(Trastuzumab)聯(lián)合NK細胞過繼免疫治療6個月后，發(fā)現(xiàn)NK細胞的殺傷能力增強，17例患者達到完全緩解或部分緩解，這一結果非常令人振奮。因此，NK細胞聯(lián)合單克隆抗體的應用有廣泛的臨床應用前景。

2 特異性腫瘤疫苗

2.1 腫瘤細胞疫苗

腫瘤細胞疫苗有細胞因子基因修飾的腫瘤細胞疫苗和病毒修飾的腫瘤細胞疫苗。用人的IL-2基因轉導的小鼠腫瘤細胞株(OVHM/IL-2)能持續(xù)分泌IL-2。用放射線照射滅活后，OVHM/lL-2體外不能生長、體內無致瘤作用，免疫小鼠可明顯阻止接種腫瘤的生長，并能使已形成的腹水消退。因此，照射過的經(jīng)細胞因子基因修飾的腫瘤細胞有希望作為卵巢癌治療的侯選疫苗。轉染基因的腫瘤細胞其淋巴細胞組織趨化因子(SLC)、EBI-1-配體趨化因子(ELC)和間質細胞來源的a-l因子(SDF)的表達明顯增高，并顯示出明顯的延遲腫瘤浸潤作用。尤其是用表達上述趨化因子的轉染腫瘤細胞免疫小鼠后，其脾細胞顯示出較強的增殖活性和細胞毒反應，可使所有的腫瘤均消退，表明SLC、ELC和SDF-1a因子能增強局部和全身的抗腫瘤免疫作用。因此，用轉趨化因子基因的腫瘤細胞作為卵巢腫瘤疫苗有望應用于臨床[15]。

2.2 單純疽疹病毒(HSV)-1716

單純疽疹病毒(HSV)-1716在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、卵巢等惡性腫瘤中已顯示出有效的腫瘤溶解效應，用HSV-1716感染的腫瘤細胞疫苗可用于治療卵巢癌。高危型HPV的感染是宮頸癌發(fā)生的主要原因。HPV疫苗的問世及其在宮頸癌防治中的應用被視為人類在與癌癥斗爭中里程碑式的勝利。目前HPV疫苗主要包括預防性疫苗和治療性疫苗，前者的研究主要集中在Hl，VVLP，后者則主要集中在HPVE6和E7蛋白。Ferrara等將重組HPV16E7或HPV18E7癌蛋白加載在自體單核細胞衍生而來的樹突狀細胞上體外制成疫苗，對患者按個體化方案進行至少1次免疫接種，15例患者共接受41次接種，實驗發(fā)現(xiàn)自體樹突狀細胞為基礎的疫苗在宮頸癌患者體內誘發(fā)而HPVE7的免疫反應是安全的。即使晚期患者也仍有細胞反應[16]。

2.3 樹突狀細胞(dendritic cells，DC)

DC是目前所知機體內功能最強的專職抗原提呈細胞，是啟動調控、維持免疫應答的關鍵細胞，可在體內外向T細胞提呈抗原并誘發(fā)CTL反應，在抗腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用。DC介導的疫苗主要有抗原肽刺激的DC、腫瘤提取物刺激的DC、基因轉染的DC、腫瘤細胞與DC融合產(chǎn)物。國外一些小樣本臨床試驗顯示，DC治療晚期宮頸癌、卵巢癌患者，可誘導產(chǎn)生特異性CTL，個別病例生存期明顯延長[17,18]。葉明珠等研究寡脫氧核苷酸致敏樹突狀細胞，激活CTLs，可有效地殺傷卵巢癌細胞，抑制裸鼠人卵巢癌移植瘤的生長，可作為一種新型的抗腫瘤免疫治療方法[19]。Brossart等研究了進展期乳腺癌和卵巢癌患者共10例。用自體來源的DC經(jīng)HER2/neu或MUC1來源的多肽致敏作為疫苗，其中5例誘導出明顯的特異性細胞毒性T淋巴細胞反應，且可持續(xù)6個月余[20]。

2.4 腫瘤分子疫苗

腫瘤分子疫苗是指用腫瘤相關抗原(tumorassociated antigen，TAA))以及免疫增強劑免疫機體誘導產(chǎn)生抗癌效應。TAA是存在于細胞表面的大分子，癌變后其含量明顯增加。主要包括腫瘤相關胚胎抗原及抗獨特型疫苗、病毒相關的腫瘤抗原疫苗和癌基因產(chǎn)物相關的腫瘤抗原疫苗等。

2.5 其他

對宮頸上皮內瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)1～3級、子宮頸鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCG)、腺癌的活組織用免疫組織化學方法檢查證明，在CINⅢ級和SCC腫瘤組織中癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)高表達的患者，其血清中CEA檢測為陰性?？笴EA獨特型疫苗用于治療CEA高表達的宮頸癌患者獲得療效[21]。癌基因產(chǎn)物HER2在卵巢癌、乳腺癌細胞中高表達HER2可靶向誘導排斥腫瘤的免疫應答。用HER2P(63～71)和HERZP(780～788)兩種不同的肽免疫小鼠可抑制HER2+小鼠腫瘤生長。此兩種肽可在HLA-A2+的個體誘導CD8+細胞毒性T淋巴細胞溶解HER2+腫瘤細胞，并受HLA-A2+限制。用一種含有疏水性多糖納米顆粒的新模式，促使含有HER2癌蛋自的肽表位與MHC-I類分子結合，用負載有膽街醇多糖、甘露糖與含147N-末端殘基氨基酸的HER2蛋白形成的復合物，可誘導CD8+CTL抗HER2+腫瘤的免疫應答。這種新的疫苗可以有效地用于卵巢癌的治療[22]。

3 抗體治療

隨著近年來抗體制備技術和其他相關學科的發(fā)展，應用抗體治療婦科腫瘤再次成為研究的熱點。目前國內外研究多采用基因工程小分子抗體，這類抗體穿透性強，易于在基因水平進行改造。除直接針對腫瘤組織的抗體治療外，小劑量鼠單克隆抗體作為腫瘤疫苗在臨床觀察中也取得了令人鼓舞的結果，而且由于所需劑量低，不會引起不良反應。利用單抗的特異性在近年的研究中發(fā)展了雙功能單抗(BSA13S)，是用化學偶連、二次雜交瘤或基因工程等方法制備的具有兩種不同抗原結合點的抗體或抗體雜合分子。如抗腫瘤相關抗原與抗毒性T淋巴細胞表面受體的BSABs能將毒性T淋巴細胞橋連在腫瘤細胞上，同時觸發(fā)T淋巴細胞的殺瘤活性。非黏液性卵巢癌細胞高表達葉酸結合蛋白，利用這一特點，用化學偶連或二次雜交瘤制備能連接FBP和T淋巴細胞上CD3分子的雙功能抗體，將毒性T淋巴細胞橋連在卵巢癌細胞上，能增強T細胞對卵巢癌細胞的殺傷能力。此外有人還用基因工程方法構建了IL-2與抗葉酸結合蛋白的融合蛋白，使IL-2在腫瘤組織局部的濃度增加，刺激依賴于IL-2的淋巴細胞活化、增殖，而正常組織中的lL-2濃度低，有效減輕了IL-2的不良反應。Baum等用抗CA125的單克隆抗體(VaRex，B43.13)對復發(fā)性卵巢癌患者免疫顯像后，偶然發(fā)現(xiàn)受檢者5年存活率(40.7%)較對照組(11.4%)明顯提高，并發(fā)現(xiàn)患者存活情況與人抗鼠抗體(HAMA)、Ab2的檢出率有關。據(jù)此，他們設計了一系列前瞻性研究，分別研究該抗體在復發(fā)性卵巢癌治療和一線化療后完全緩解患者的鞏固性治療中的效果，可延長復發(fā)性卵巢癌患者生存期和初治患者的復發(fā)時間。

4 干細胞治療

研究發(fā)現(xiàn)，干細胞的許多生物學行為與腫瘤細胞相似，如形態(tài)、自我復制及更新特性、共表達某些與增生有關的基因等。越來越多的證據(jù)說明腫瘤可能起源于正常干細胞的轉化，起源于一些未分化或微分化的干細胞，是由于組織更新時所產(chǎn)生的分化異常所致。正常上皮干細胞有兩個顯著特性，即慢周期性和自我更新能力。一旦干細胞突變?yōu)榘┘毎?，即表現(xiàn)為無限增殖能力，成為維持腫瘤無限增殖的瘤細胞克隆，被許多學者認為是腫瘤干細胞。宮頸上皮干細胞DNA含量變化往往發(fā)生在細胞形態(tài)變化之前，DNA異倍體的發(fā)現(xiàn)可能是癌前病變發(fā)生癌變的一個重要標志。施敏鳳等從卵巢癌組織和腹腔積液中分離培養(yǎng)腫瘤干細胞，屬于CD44＋CD24－細胞，具有自我更新能力以及高致瘤和多向分化潛能，并對紫杉醇和卡鉑等化療藥物顯著耐藥，此研究有望加深了解卵巢癌復發(fā)轉移及耐藥的原理[23]。干細胞介入的基因治療的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：①干細胞具有自我擴增和分化能力，干細胞介入的“外源基因”可有效并長時間地表達；②可在體外完成對干細胞基因的改造和修飾，然后經(jīng)篩選再導人體內，避免了異體基因插入而導致的細胞異常；③干細胞是人體細胞，作為載體其毒性最小，而且作為生命的最小單元，是導入組織的最佳形式。鑒于這些優(yōu)點，干細胞介入基因將成為基因治療的重大突破。

綜上所述，婦科腫瘤的免疫治療在科研及臨床方面雖有一定進展，但用于臨床確有其局限性及療效的不確定性。隨著分子生物學及免疫學的發(fā)展，腫瘤的免疫治療的研究也會大踏步前進，由于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展受多種因素的影響，將免疫治療與手術治療、放射治療和化學治療有機的結合，相信在不久的將來婦科腫瘤的治療會取得突破性進展。

[1]Smol'nikova VV,Voznyuk AV,Potapnev MP.Cytokine-induced differentiation and proliferation of human T lymphocytes in vitro:effects of interleukin 2 and interleukin 6 [J].Bull Exp Biol Med,2000,129(6):567-570.

[2]Wang H,Xie X,Lu WG,et al.Ovarian carcinoma cells inhibit T cell proliferation:suppression of IL-2 receptor beta and gamma expression and their JAK-STAT signaling pathway [J].Life Sci,2004,74(14):1739-1749.

[3]Zapletalova K,Tobiasova Z,Spisek R,et al.Immunotherapy perspectives in therapy of ovarian carcinomas [J].Ceska Gyneko,2004,69(5):372-375.

[4]Chen J,Cao ZY,Zhang P,et al.Study on the TIL and NK of IL-2 injected via pelvic retroperitoneal space in gynecological cancer patient [J].四川大學學報(醫(yī)學版),2004,35(3):406-408.

[5]Melani C,Figini M,Nicosia D et al.Targeting of interleukin 2 to human ovarian carcinoma by fusion with a single-chain Fv of antifolate receptor antibody.[J]Cancer Res,1998,58(18):4146-4154.

[6]Li Q,Kobayashi M,Kawada T.Effect of ziram on natural killer,lymphokine-activated killer,and cytotoxic T lymphocyte activity[J].Arch Toxicol,2012,86(3):475-481.

[7]Liu C,Betancourt A,Cohen DA,et al.Granzyme B-mRNA expression by equine lymphokine activated killer (LAK) cells is associated with the induction of apoptosis in target cells[J].Vet Immunol Immunopath ol,2011,143(1-2):108-115.

[8]Huh JW,Lee JH,Kim HR.Prognostic significance of tumorinfiltrating lymphocytes for patients with colorectal cancer[J].Arch Surg,2012,147(4):366-372.

[9]Sangiolo D.Cytokine induced killer cells as promising immunotherapy for solid tumors [J].J Cancer ,2011,2:363-368.

[10]Sangiolo D,Mesiano G,Carnevale-Schianca F,et al.Cytokine induced killer cells as adoptive immunotherapy strategy to augment graft versus tumor after hematopoietic cell transplantation [J].Expert Opin Biol Ther,2009,9(7):831-840.

[11]Hoover RG,Gullickson G,Kornbluth J.Impaired NK cytolytic activity and enhanced tumor growth in NK lytic-associated moleculedeficient mice [J].J Immunol,2009,183(11):6913-6921.

[12]Sun JC,Beilke JN,Lanier LL.Adaptive immune features of natural killer cells [J].Nature,2009,457(7229):557-560.

[13]Karre K.Natural killer cell recognition ofmissing self [J].Nat Immunol,2008,9(5):477-480.

[14]Beano A,Signorino E,Evangelista A,et al.Correlation between NK function and response to trastuzumab in metastatic breast cancer patients [J].J Trans Med,2008,6:25-35.

[15]Nomura T，Hasegawa H，Kohno M，et al.Enhaneement of antitumor immunity by tumor transfeeted with the secondary lymphoid tissue chemokine EBI-l-ligand chemokine and stromal cell-derived factor-l alpha chemokine genes[J].Int J Caneer,200l,91(5):597-606.

[16]Ferrara AJ.Dendric Cells in Cancer Immunotherapy[J].Res Clin on Col,2003,129(9):521-530.

[17]Ueda Y,Itoh T,Fuji N,et al.Successful induction of clinically competent dendritic cells from granulocy tecolony- stimulating factor-mobilized monocytes for cancer vaccine therapy [J].Cancer Immunol Immunother,2007,56(3):381-338.

[18]Li G,Zeng Y,Chen X,et al.Human ovarian tumour-derived chaperone-rich cell lysate (CRCL) elicits T cell responses in vitro [J].Clin Exp Immunol,2007,148(1):136-145.

[19]葉明珠,李娜,黃秀敏.寡脫氧核苷酸致敏樹突狀細胞對 SKOV-3卵巢癌移植瘤抑瘤作用的研究[J].中國婦幼保健,2011,26(32):5049-5052.

[20]Brossart P,Wirths S,Stuhler G,et al.Induction of Cytotoxic T-lympho Cyte Responses in Vivo after Vaccination with Peptide Pulsed Dendritic Cells [J].Blood,2000,96(9):3102-3108.

[21]Tendler A,Kaufman HL,Kadish AS.Increased carcinoembryonic antigen expression in cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and in cervical squamous cell eaoinoma.Hum[J].Pathol,2000, 31(11):1357-1362.

[22]Shiku H,WangL,Ikuta Y,et al.Development of a caneer vaccine:peptides,proteins,and DNA[J].Caneer Chemother Pharmacol,2000,46:77-82.

[23]施敏鳳,謝幸,朱旻,等.卵巢癌組織及腹腔積液中腫瘤干細胞的分離與培養(yǎng)[J].腫瘤,2011,31(10):906-910.