沈陽市骨科醫(yī)院（110044） 劉 紅

強直性脊柱炎患者同時置換4個關(guān)節(jié)的手術(shù)配合1例

沈陽市骨科醫(yī)院（110044） 劉 紅

我院成功地為1例強直性脊柱炎雙髖雙膝完全強直臥床6年的患者一次麻醉下4個關(guān)節(jié)同時進行了關(guān)節(jié)置換手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)護理配合報告如下。

1 病歷摘要

男，29歲。1997年7月左髖輕度外傷即出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，2年后右髖、雙膝無誘因出現(xiàn)疼痛，行走受限，進而雙髖強直功能喪失6年，雙膝屈曲攣縮強直4年入院。檢查確診為強直性脊柱炎。X線檢查：頸椎無脫位和骨折，胸腰椎骨性強直，胸片無纖維化改變，雙髖和右膝骨性強直，左膝間隙消失，脊柱和雙下肢骨質(zhì)存在不同程度的骨質(zhì)疏松。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護理 手術(shù)是一種強烈的應(yīng)激源，經(jīng)常導(dǎo)致患者產(chǎn)生以焦慮為特征的心理應(yīng)激反應(yīng)［1］。由于該患者要同時置換4個關(guān)節(jié)，焦慮心理尤為突出。因此術(shù)前巡回護士到病房探訪，向患者介紹成功的病例，術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項，使其注意手術(shù)后的體位要求，并對可能發(fā)生的情況有一定的認識。應(yīng)用心理學(xué)的相關(guān)知識，了解患者的心理活動，有針對性的對患者進行術(shù)前宣教，使患者了解疾病的相關(guān)知識，解除焦慮恐懼心理［2］。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 患者術(shù)前進行嚴(yán)格全面檢查，除完成全身檢查、相應(yīng)的生化檢查以排除糖尿病、全身重要臟器疾患外，還應(yīng)該仔細檢查患者有無身體其他部位感染，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等。術(shù)前1天患者用硫黃皂進行沐浴，術(shù)前30分鐘雙下肢皮膚備皮清潔干凈，消毒后用無菌巾包裹。入室即建立靜脈通道，切皮前30分鐘遵醫(yī)囑靜滴抗生素。協(xié)助麻醉師進行麻醉，麻醉滿意后按手術(shù)要求擺好體位。由于患者雙下肢均手術(shù)，使用電刀時，電刀極板貼附的位置，應(yīng)選擇肩部肌肉豐富處，注意保護患者皮膚，防止電灼傷。

2.1.3 術(shù)前器械準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)所需的常規(guī)器材，包括普通骨科手術(shù)器材2套、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的配套器材及假體、膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)的配套器材及假體、電動骨鋸2套、電動骨鉆2套、C臂X光機、計算機導(dǎo)航器械和設(shè)備、側(cè)臥位和仰臥位體位墊等。

2.2 術(shù)中配合 手術(shù)采取同側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換順序，先右側(cè)后左側(cè)。由于髖關(guān)節(jié)均骨性強直先解決髖關(guān)節(jié)，理由是進行全膝關(guān)節(jié)置換時需要將髖關(guān)節(jié)保持在中立位并有良好的活動度［3］。該患者手術(shù)順序為右髖、右膝、左髖、左膝。

2.2.1 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù) 全麻后左側(cè)臥位取右髖外側(cè)直切口，切開皮膚、皮下和筋膜。見臀中小肌菲薄，顯露髖關(guān)節(jié)見右髖股骨頭和髖臼融合成一體，截斷股骨頸松解大小轉(zhuǎn)子周圍軟組織，保留1.5cm股骨距切除股骨頸，因骨質(zhì)疏松使用刮勺即可取出股骨頭的骨質(zhì)，顯露髖臼時無關(guān)節(jié)軟骨存在，C形臂X光機確認原始髖臼行髖臼成形，Zweymueller型雙錐面螺旋臼旋入臼底植骨關(guān)窗安放超高分子聚乙烯內(nèi)襯。輕柔外旋股骨行髓腔成形，Müler型股骨柄假體骨水泥固定。左髖關(guān)節(jié)置換方法同右髖。

2.2.2 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換取仰臥位，手術(shù)在計算機導(dǎo)航輔助下完成，膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，髕骨無活動度，與股骨纖維性粘連予以松解后向外翻開；與股骨骨性融合，用骨刀切開融合處，將髕骨翻向外側(cè)。于關(guān)節(jié)線處骨刀切斷股骨、脛骨骨性融合，松解關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連處。采用計算機采取下肢機械力線數(shù)據(jù)，在計算機導(dǎo)航指導(dǎo)下進行股骨脛骨的截骨和軟組織松解平衡。安放假體試模后再次檢測下肢力線和內(nèi)外側(cè)韌帶平衡及髕骨有無脫位情況。骨水泥固定假體，術(shù)中放置血液回輸器即開始回輸自體血。左膝關(guān)節(jié)置換方法同右膝。

3 結(jié) 果

由于我們做到心中有數(shù)，充分了解手術(shù)的進展情況，密切觀察病情，手術(shù)過程中監(jiān)測血壓、心率、血氧分壓。根據(jù)血常規(guī)和血氣分析檢查輸入自體血1300mL，異體洗滌紅細胞2400mL，血小板4U，5%生理鹽水250mL，根據(jù)術(shù)中失血數(shù)量和尿量輸入膠體2500mL，晶體3500mL。術(shù)中采取有效措施減少骨水泥毒素的吸收等，使患者順利渡過手術(shù)期。

4 討 論

4.1 手術(shù)體位的擺放 協(xié)助麻醉師全麻插管后，根據(jù)置換關(guān)節(jié)的先后順序，先取左側(cè)臥位，仰臥位，右側(cè)臥位，仰臥位。由于該患者患強直性脊柱炎已經(jīng)6年，全身各個關(guān)節(jié)都有不同程度僵直，所以在擺放體位時，除常規(guī)體位點擺放外，還要注意患者懸空的肢體，給予合適的體位墊，增加受力面積，減少局部壓強。

4.2 注意無菌操作

4.2.1 手術(shù)環(huán)境要求 雙髖雙膝同時置換，手術(shù)創(chuàng)傷大，傷口深，出血多，手術(shù)時間長，再加上植入假體，因此要求手術(shù)間空氣、物面要符合I類手術(shù)間要求，最好在百級層流手術(shù)間內(nèi)進行。如沒有層流手術(shù)間，術(shù)前1天用過氧已酸進行空氣熏蒸，加強手術(shù)室空氣、環(huán)境，包括墻壁、地面、手術(shù)床、手術(shù)室內(nèi)各種設(shè)備儀器的清潔消毒，達到消毒效果。由于器械假體多，術(shù)中需要使用C臂X光機、計算機導(dǎo)航儀、電刀等設(shè)備，因此手術(shù)間要足夠大。限制參觀者的人數(shù)。

4.2.2 手術(shù)器械要求 所有器材用物盡可能采用高壓蒸汽滅菌、電鋸、電鉆、導(dǎo)航器械用環(huán)氧乙烷滅菌，各種器械在滅菌前必須保持清潔干燥，以免影響滅菌效果。術(shù)日盡量一次將術(shù)中所用的物品帶入室中，手術(shù)室內(nèi)的人員要限制減少走動。因手術(shù)器械種類較多，術(shù)中須置2個無菌臺，將常規(guī)器械與特殊器械分開放置，清點數(shù)目。器械護士配備2名，1名配合髖關(guān)節(jié)置換，1名配合膝關(guān)節(jié)置換。護士應(yīng)對手術(shù)步驟和器械熟練掌握，與醫(yī)師配合準(zhǔn)確、默契。提前為醫(yī)師做好準(zhǔn)備，如將導(dǎo)針裝入電鉆，選擇合適的螺釘，調(diào)節(jié)計算機導(dǎo)航系統(tǒng)。全髖置換和膝關(guān)節(jié)置換器械在未使用前以無菌單覆蓋，減少暴露時間。全髖關(guān)節(jié)假體、膝關(guān)節(jié)假體等用物，應(yīng)在使用前選擇型號，現(xiàn)給現(xiàn)用。由于進行雙髖雙膝置換手術(shù)時間長，器械曝露時間長，容易造成污染，因此單側(cè)髖和膝置換后，所有器械重新高壓消毒才可使用。術(shù)中準(zhǔn)備C臂X光機無菌套。

4.2.3 手術(shù)人員要求 參加手術(shù)人員必須嚴(yán)格無菌操作，每次單側(cè)關(guān)節(jié)置換后，必須重新更換手術(shù)輔料、手術(shù)衣、手套。置換手術(shù)要求戴雙層手套。

4.2.4 及時補充血容量 該手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其在進行髖臼打磨及擴髓時患者出血多，因此術(shù)前建立2路靜脈通道，在進行髖臼打磨及擴髓前要做好輸血準(zhǔn)備，及時補充血容量。自體血回輸器內(nèi)的血液及時回輸，不得超過4小時。由于術(shù)中大量輸入自體血和異體血，容易出現(xiàn)溶血反應(yīng)，故密切觀察患者的病情變化，術(shù)中急檢血氣和血常規(guī)，指導(dǎo)術(shù)中補液。

4.2.5 保持切口干凈 髖置換和膝置換手術(shù)采用鋸、磨，有大量骨碎屑在創(chuàng)口內(nèi)殘留，故手術(shù)沖洗十分重要，尤其安裝骨水泥假肢，要求髓腔內(nèi)無骨屑、無出血，因此手術(shù)中最好采用高壓脈沖器沖洗，用大量鹽水沖洗，鹽水內(nèi)加入抗生素，能沖除創(chuàng)口內(nèi)骨屑，落入創(chuàng)口內(nèi)的塵埃，減少術(shù)后感染，骨化性肌炎，骨水泥界面的松動等后遺癥。

4.2.6 預(yù)防骨水泥并發(fā)癥 由于該患者4個關(guān)節(jié)均使用骨水泥，正確的使用骨水泥，預(yù)防骨水泥并發(fā)癥，對手術(shù)的順利進行和成功非常重要。骨水泥由單體和聚合體合成。骨水泥的單體具有細胞毒性，可被人體組織吸收，如大量迅速進入血液循環(huán)，能引起血壓下降，嚴(yán)重者會導(dǎo)致休克、呼吸抑制、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此在使用骨水泥時，密切觀察生命體征，特別是血壓的變化，在使用骨水泥前，做好抗休克的急救準(zhǔn)備。在手術(shù)中確保有效的靜脈通道，保持足夠的血容量，必要時及時輸血。

［1］黃麗華 .生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合與護理［J］.現(xiàn)代護理，2004，7：618

［2］王慧玲，張曉萍，付艷，等 .髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后脫位的原因分析及護理對策［J］.中華護理雜志，2003，9：685

［3］Vaidya SV.Multiple joint replacement in chronically neglected polyarthritic patients：Two case reports［J］.Journal of Orthopaedic Surgery，2000，8（2）：75

(本文編輯 劉社民）