沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第二干部病房（110016） 李學(xué)彥 劉艷霞 孫艷麗 張若男

老年人大皰性類天皰瘡3例報(bào)告

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第二干部病房（110016） 李學(xué)彥 劉艷霞 孫艷麗 張若男

大皰性類天皰瘡（BP）是一種獲得性自身免疫性大皰性皮膚病，好發(fā)于60歲以上的老年人，若治療不及時(shí)，可因繼發(fā)感染而導(dǎo)致死亡。我科近年連續(xù)收治3例患者，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 病歷摘要

例1 女，79歲。周身軀干、四肢間斷出現(xiàn)小水皰6個(gè)月。2011年5月12日開始出現(xiàn)四肢皮膚散在的紅色癍丘疹，偶發(fā)幾個(gè)小水庖，可自行消失。當(dāng)時(shí)請皮膚科會(huì)診，考慮診斷為濕疹，給予對癥治療，病情不見緩解。以后逐漸出現(xiàn)紅疹融合成片，表面出現(xiàn)大小不等的張力性水皰，局部糜爛、結(jié)痂、水腫。以雙手為重，雙足次之。既往史：患者因腦出血術(shù)后1個(gè)月 于2010年10月入我科后長期臥床，呈植物狀態(tài)，否認(rèn)其他疾病。查體：體溫36.7℃，脈搏76次／分，呼吸18次／分，血壓120／80mmHg。慢性病容，植物狀態(tài)，鼻飼飲食，營養(yǎng)狀態(tài)良好。心肺檢查無異常。腹軟，肝脾不大。?？茩z查：手部、前臂、背部、小腿及足部可見暗紅癍，丘疹，呈片狀分布，其上可見黃豆粒至花生米大小張力性水皰及大皰，皰破潰后有糜爛面，滲出，部分糜爛面干燥、結(jié)痂。尼氏癥（－）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞7.9×109／L，中性粒細(xì) 胞 34.3%，淋 巴 細(xì) 胞 35.2%，嗜 酸 細(xì) 胞22.8%，血紅蛋白126／L，血小板 128×109／L。便常規(guī)正常。生化檢查均無異常。檢驗(yàn)抗天皰瘡抗體IgG陽性（1∶640）IIF方法，IgG于表皮基底膜間呈線狀沉積。水皰分泌物為：黃色混濁液。鏡下見：嗜酸細(xì)胞。肺CT：雙肺紋理增強(qiáng)。B超：腹部臟器未見異常。心電圖正常。因家屬不同意取活檢故未行組織病理檢查。綜合病史、臨床皮膚損害以及實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮診斷為BP。因家屬不同意用激素治療，故給予丙種球蛋白（IVIg），10g，靜滴。局部抽出水庖內(nèi)液體后，應(yīng)用0.1%雷佛奴爾和呋喃西林局部換藥，病變有所緩解。但停用IVIg靜滴后，癥狀又逐漸加重。后應(yīng)用甲潑尼龍24mg，每天1次，口服，水皰停止再出，逐漸將激素減量，水皰又有少量出現(xiàn)，再次將激素加量至24mg，每天1次，口服，原有紅癍、水皰全部消退，未再出現(xiàn)新發(fā)水皰，痂皮逐漸脫落，皮損愈合。以后激素逐漸減量至10mg，每天1次，口服，至今未再復(fù)發(fā)。

例2 男，89歲。反復(fù)四肢大皰狀癍丘疹5個(gè)月于2012年4月24日入院，入院前5個(gè)月出現(xiàn)左上肢大皰狀癍丘疹1處，直徑約1cm，未在意。入院前2個(gè)月出現(xiàn)右側(cè)股外側(cè)及雙上肢多處大片狀紅色癍丘疹，多個(gè)大皰，直徑1～2cm，明顯瘙癢感，給予對癥處理，反復(fù)結(jié)痂，消退再發(fā)，局部遺留大片痂皮，皮損及色素沉著。門診檢查：抗天皰瘡抗體陽性IgG帶狀－陽性（1∶256），天皰瘡抗體陽性 BP－180抗體－陰性。收入病房治療。既往史：高血壓病20年。冠心病20年。查體：體溫36.2℃，脈搏88次／分，呼吸18次／分，血壓130／80mmHg。慢性病容，神清語明，營養(yǎng)狀態(tài)良好。心肺檢查無異常。腹軟，肝脾不大。?？茩z查：右側(cè)股外側(cè)見大片狀紅色癍丘疹，直徑1.0～3.0cm的大皰3個(gè)，直徑5.0cm皮損1處，表面見大片痂皮，雙前臂均見多處大片狀紅色癍丘疹，直徑1.0～1.5cm大皰3個(gè)。皮損及色素沉著，尼氏癥（－）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞6.6×109／L，中性粒細(xì)胞62.8%，淋巴細(xì)胞25%，嗜酸細(xì)胞2.4%，血紅蛋白128／L，血小板210×109／L。余化驗(yàn)檢查無異常。組織病理檢查見：表面輕度角化，大皰位于表皮下，皰壁完整，皰腔內(nèi)可見纖維蛋白網(wǎng)及嗜酸性白細(xì)胞，皰底部亦可見上述細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。診斷為BP。給予規(guī)律治療，每天抽出水庖里液體后，應(yīng)用呋喃西林液局部濕覆，應(yīng)用莫匹羅星軟膏、丁酸氫化考地松乳膏涂抹，給予甲潑尼龍24mg，每天1次，口服。米諾環(huán)素50mg，每天2次，口服。用藥10余天癥狀即緩解，大皰逐漸消失，表面結(jié)痂，逐漸痂皮脫落，未見新水皰出現(xiàn)，表面破損愈合。1個(gè)月后將藥逐漸減量，至每天16mg維持，以后癥狀未再出現(xiàn)。

例3 男，83歲。因周身紅癍、丘疹伴瘙癢半年，雙下肢癍丘疹并破潰半月于2012年2月28日入院。入院前半年出現(xiàn)周身紅癍、丘疹，瘙癢難忍。當(dāng)時(shí)診斷周身泛發(fā)型濕疹，給予抗過敏、對癥等治療，全身大部分癍丘疹消失，但遺留雙下肢病變不愈。半月前雙下肢病變加重，明顯瘙癢感，部分丘疹出現(xiàn)多個(gè)小皰，破潰流水、糜爛。給予對癥處理，癥狀不緩解，門診收入病房。既往史：胃切除手術(shù)后30余年。查體：生命體征平穩(wěn)。輪椅推入病房，心肺檢查無異常。腹軟，肝脾不大。?？茩z查：雙下肢皮膚可見密集的紅癍、丘疹，約粟粒大小，部分融合成片，呈對稱分布，表面有抓痕，局部有破潰、糜爛及滲出，有皮損及色素沉著。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞5.9×109／L，中性粒細(xì)胞57.9%，淋巴細(xì)胞25%，嗜酸細(xì)胞10.9%，血紅蛋白117／L，血小板181×109／L。余化驗(yàn)檢查正常。心電圖：心肌缺血。入院后病理檢查：符合大皰性類天皰瘡改變。診斷明確后治療同前，IVIg靜滴，每天10g，共5次。用藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢水皰逐漸吸收，表面結(jié)痂，痂皮逐漸脫落，四肢未見新水皰出現(xiàn)，遺留大片色素沉著。用藥1個(gè)月后將甲潑尼龍減量為20mg，每天1次，口服。未有新發(fā)皮疹，以后激素逐漸減量維持，癥狀未再出現(xiàn)。

2 討 論

大皰性類天皰瘡是一種獲得性自身免疫性疾病，為非遺傳性，好發(fā)于中老年人，表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的泛發(fā)全身的表皮下大皰性皮膚病。多數(shù)患者皮損泛發(fā)，好發(fā)于軀干、四肢伸側(cè)，腋窩和腹股溝，少數(shù)患者可在口腔、咽喉部、外陰等黏膜處發(fā)生水皰和糜爛。臨床表現(xiàn)為水腫性紅癍、丘疹、糜爛，在正常皮膚或水腫性紅癍上出現(xiàn)水皰、大皰和血皰，皰壁緊張，壁厚，不易破損，愈合后不留疤痕。該病主要引起肝腎功能損害。皮損具有多形性，水皰未發(fā)生前，可因紅癍、丘疹、癍塊等皮膚表現(xiàn)而誤診為濕疹樣皮炎、多形紅癍和蕁麻疹等。病理可見表皮下大皰，基底帶有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，多數(shù)患者血清中有抗表皮基膜帶自身抗體［1］。本文報(bào)道3例開始因癥狀不典型，一直以濕疹治療，結(jié)果臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，效果不佳。

研究表明，這類患者多合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］，具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年人發(fā)生此病的概率是無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的6倍。例1患者即是腦出血術(shù)后長期臥床患者。此病的發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，更易于發(fā)生在疾病的晚期，此時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血腦屏障均有嚴(yán)重?fù)p傷。由于微血管的病變，多發(fā)微創(chuàng)傷及局部炎癥導(dǎo)致的血腦屏障損傷，腦組織的免疫豁免功能被破壞，使腦組織抗原暴露于免疫系統(tǒng)。由此推測，神經(jīng)系統(tǒng)疾病易發(fā)生此病的可能機(jī)制為：神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致血腦屏障破壞和BPAg1－a（主要在腦和脊髓的神經(jīng)元中表達(dá)）暴露于免疫系統(tǒng)，從而產(chǎn)生拮抗BPAg1－a的抗體，通過免疫交叉反應(yīng)與BPAg1－e（主要在皮膚中表達(dá)）發(fā)生反應(yīng)，造成皮膚的損害［3］。

研究證明，臥床患者發(fā)生天皰瘡的概率高于非臥床患者，長期臥床、褥瘡等也是借助于神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致發(fā)病的［4］。例1患者因腦出血術(shù)后腦組織嚴(yán)重受損，呈植物狀態(tài)，長期臥床，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能紊亂；例2患者因老年疾病也長期臥床，免疫系統(tǒng)功能低下，是導(dǎo)致本病發(fā)生的基礎(chǔ)。證明了神經(jīng)系統(tǒng)損傷及交叉免疫反應(yīng)在老年發(fā)生此病的過程中起著重要的作用。

文獻(xiàn)報(bào)道，嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）與大皰性類天皰瘡間有相關(guān)性。BP患者組織中存在大量的EOS浸潤，提示EOS可能在水皰形成過程中發(fā)揮重要作用，可能EOS通過釋放導(dǎo)致組織損傷的細(xì)胞因子發(fā)揮作用［5］。病情控制前EOS一直處于較高水平，隨著病情好轉(zhuǎn)EOS可恢復(fù)至正常水平，提示EOS數(shù)量與病情嚴(yán)重程度一致。本組化驗(yàn)特點(diǎn)：例1患者發(fā)病前EOS正常，后期逐漸增高達(dá)到38.9%，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療1周后復(fù)查下降至正常，疾病再發(fā)時(shí)EOS又有升高；例3患者發(fā)病時(shí)EOS為10.9%，治療后降至正常。提示EOS與本病的發(fā)生和病情活動(dòng)度相關(guān)，與治療有效程度也有關(guān)，可以作為臨床觀察指標(biāo)來監(jiān)測病情情況。

治療本病糖皮質(zhì)激素是首選，免疫抑制藥可以輔助治療。應(yīng)早期、足量、系統(tǒng)的應(yīng)用，以減少皮膚的過多損害。本文例1患者早期拒絕應(yīng)用激素，病變沒有得到控制，后期應(yīng)用甲潑尼龍后癥狀很快得到緩解，但減量后癥狀又復(fù)發(fā)，最后選擇了適當(dāng)?shù)募に鼐S持量使得病情達(dá)到穩(wěn)定。因?yàn)橛辛私?jīng)驗(yàn)，對于例2、例3患者我們及早的應(yīng)用了激素，患者癥狀很快地得到緩解。激素減量不宜太快，過快容易復(fù)發(fā)，一般維持用藥3～4周后再減量。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，如庫興綜合征、血糖升高、血壓升高、血鉀降低和細(xì)菌感染等，尤其糖尿病患者血糖會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意監(jiān)測肝腎功能、血糖、血常規(guī)等指標(biāo)，預(yù)防進(jìn)一步感染等。

重癥患者因皮膚受累、蛋白質(zhì)大量丟失，易出現(xiàn)低蛋白血癥，繼發(fā)感染，因此抗感染和支持治療也是重要的。應(yīng)用IVIg治療本病安全有效，聯(lián)合應(yīng)用IVIg可增加患者抗感染能力，減少免疫抑制藥的不良反應(yīng)和糖皮質(zhì)激素的用量，有助于病情改變。Czernik［6］等認(rèn)為，IVIg聯(lián)合免疫抑制劑的使用能更有效地降低本病患者外周血中IgG和IgG4型自身抗體的滴度。例1、例3患者應(yīng)用IVIg后可見到有促進(jìn)病變愈合的功效。

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(本文編輯 劉社民）