何娟 譯，劉兆蘭，劉建平，李迅 審校

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院(醫(yī)學(xué))英語系，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029

在當(dāng)今醫(yī)療保健改革充滿爭議的政治環(huán)境中，增加醫(yī)療領(lǐng)域價格透明度的呼吁卻是為數(shù)不多的共識領(lǐng)域之一。在過去兩年中，美國國會民主黨和共和黨領(lǐng)導(dǎo)人相繼引進了法律法規(guī)來加強管制價格透明度，據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計，目前有34個州要求公布醫(yī)院的費用或還款利率，有7個州已經(jīng)提供醫(yī)療收費自愿公開論壇。如果沒有價格透明度，患者怎么能選擇出最有效的醫(yī)療護理呢？因此合理價格透明度是大勢所趨。然而，經(jīng)濟學(xué)家們在教科書中呼吁的是對有意義信息的可及，而并非所有信息。事實上不合理的信息透明化不但不能給患者帶來好處，反而可能對其造成不利影響。

透明度系統(tǒng)設(shè)計面臨的的主要問題是對什么價格進行公布。許多價格透明化的擁護者提倡公開消費者所涉及的任一價格，其中包括每一項醫(yī)療服務(wù)而支付的價格，價格的公開性策略反映了一些能導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的現(xiàn)象，如收取回扣等，而這也促使了陽光醫(yī)師薪酬法案的相繼出臺(陽光醫(yī)師薪酬法案建立了一個可供所有消費者查閱的數(shù)據(jù)引擎，其覆蓋了從藥物和醫(yī)藥設(shè)備公司到醫(yī)師的所有領(lǐng)域)。

然而，事實上運用陽光規(guī)則也可能存在提高患者醫(yī)療費用的負面影響。下面舉例說明其原因，假設(shè)某醫(yī)院與兩家保險公司簽約，此醫(yī)院有可能為了防止保險公司甲引導(dǎo)患者去其他醫(yī)療診所就診而降低其醫(yī)療費用，但是，如果醫(yī)院必須公開兩保險公司的醫(yī)療費用，那么醫(yī)院很可能就不會給保險公司甲較低的價格，因為如果醫(yī)院只降低保險甲的醫(yī)療費用，保險乙也會給醫(yī)院施壓，要求降低費用。因此，陽光政策會逆向刺激醫(yī)院，使其提高患者的平均就診費用，同時也可能導(dǎo)致其他競爭對手使用同樣的策略。當(dāng)然只有在其中任何一方存在市場影響力的情況下，價格透明度才會產(chǎn)生上述負面影響，然而，此影響力在醫(yī)療行業(yè)，包括許多當(dāng)?shù)氐尼t(yī)藥市場都普遍存在。

目前醫(yī)療價格透明度方面的研究數(shù)量還非常有限。最近的兩個研究分別在新罕布什爾州和加利福尼亞進行，研究均未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療價格透明度策略對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療價格產(chǎn)生了影響，而這兩項研究數(shù)據(jù)均僅基于1～2年內(nèi)[1,2]。然而，價格透明度的競爭性效應(yīng)跟經(jīng)常應(yīng)用的最惠國條約的影響相似，但從歷史上看，這種條約所產(chǎn)生的效應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域并不是那么樂觀。

在與某一買主有最惠國條約的前提下，供應(yīng)商通常會承諾不再給另一買主更低的價格。比如，某醫(yī)院與保險公司乙簽訂了最惠國條約，那么醫(yī)院如果想對保險公司甲降低費用，就不得不也給保險公司乙降低費用，相反，醫(yī)院對保險公司甲的價格會有所提高。在這種情況下，最惠國條約將帶來不良后果，因為最惠國條約會限制了各保險公司間的競爭。假設(shè)某保險公司不能巧妙運用這種創(chuàng)新模式來討價還價，那么該公司何以打入市場？當(dāng)然，也恰恰因為這個原因，有許多保險公司非常擁護最惠國條約。

這種對最惠國條約可能會提高價格的擔(dān)憂是有事實依據(jù)的。近日，美國司法部向密歇根州藍十字/藍盾協(xié)會(Blue Cross Blue Shield)提起訴訟，原因是其提高了對一些醫(yī)院支付的價格以使這些醫(yī)院對其競爭對手索要更高的價格，最終導(dǎo)致全面的提價。在一起由藍盾協(xié)會堪薩斯州分部的競爭對手(Reazin v. Blue Cross and Blue Shield, 1990)提起的案件中，法院認為保險公司的最惠國條約是導(dǎo)致藍盾協(xié)會的壟斷勢力形成的根本原因，認為最惠國條約“阻礙了其他醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)系統(tǒng)的發(fā)展，阻礙了競爭的引入”，并支持陪審團關(guān)于藍盾協(xié)會壟斷力量的調(diào)查結(jié)論。近日，司法部批準了由加利福尼亞的幾大商家提出的醫(yī)院價格集合法案，然而前提是確定向醫(yī)院發(fā)送的反饋報告不能反過來受到“逆向推動”來決定競爭醫(yī)院向任何支付者的索價[3]。

價格透明化和最惠國條約導(dǎo)致價位上漲的現(xiàn)象并不僅僅出現(xiàn)于醫(yī)療行業(yè)。高度集中化的攪拌混凝土產(chǎn)業(yè)供應(yīng)商對不同買主的要價千差萬別，為了解決這一問題，從1993年10月開始，丹麥的反壟斷組織按季度公布實收發(fā)票價格。一年內(nèi)，由于低價市場價位得到提高，高價市場價位也微升，最終結(jié)果是平均價位提高了15%～20%[4]。在二十世紀六七十年代，通用電氣公司和西屋電器公司向其顧客保證，如果客戶購買同型號的渦輪機，在購買之后六個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)市場上有更低的售出價格，公司將給予補償，同時，公司還專門發(fā)布了“價格目錄”來明確各種產(chǎn)品的價格譜[5]。而司法部認為所謂的價格政策和價格目錄不過是變相提高價位的方式。作為與反壟斷組織協(xié)議的一部分，所有的公司最終都終止了該政策。

目前許多醫(yī)療機構(gòu)所進行的價格透明化項目(如，Minnesota和Ohio的醫(yī)療報告要求)要求醫(yī)院報告所有患者的平均報銷金額。如果掩飾和隱瞞低價信息，那這個項目就不太可能產(chǎn)生本文前述的不良后果。然而，這些項目看似沒有弊端，卻無法提供患者實際支付醫(yī)療費用的信息。

我們認為，為了刺激價格競爭，透明度方案應(yīng)該鼓勵和督促公開患者基于計劃的共同費用。共同費用是患者最終所支付的費用，為了使共擔(dān)額盡量清晰化，我們應(yīng)該通過一種能夠反映和幫助消費者決策的方式呈現(xiàn)。正如Sinaiko和Rosenthal 在另一篇文章(新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2011年3月刊891頁到894頁)中提到的，支付金額的同期報告比零碎報告更具意義，同時價格數(shù)據(jù)應(yīng)該與質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)一同報告。如果價格制定者能夠通過某種方法克服常見的偏倚與誤區(qū)進行合理的信息構(gòu)架，則能做出更合理的決策——例如通過詳細準確的信息正確引導(dǎo)人們對某些低頻高價疾病發(fā)生的過高估計。如此，新生兒特護病房的服務(wù)價格便可以通過新生兒特護病房的應(yīng)用率來估計，理想狀態(tài)下該應(yīng)用率則與人群中需要使用新生兒特護患者比例一致，從而節(jié)省民眾的醫(yī)療開支以及醫(yī)療資源的浪費。

為促進醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域成本意識所做的努力是非常值得關(guān)注并且可行的。同其他行業(yè)一樣，當(dāng)患者在購買醫(yī)療服務(wù)的時候，他們需要知道自己承擔(dān)的風(fēng)險。但是患者與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)價格的完全透明可能增加成本，尤其是在決定醫(yī)療服務(wù)價格的因素很多，而患者不知如何選擇醫(yī)療服務(wù)的時候。因此，在面對多種醫(yī)療服務(wù)選擇時，如果不經(jīng)過慎重考慮和正確執(zhí)行，最好的計劃也會落空。

(該文章為英文文章 “Cutler, D. and L. Dafny,Designing transparency systems for medical care prices. N Engl J Med, 2011. 364(10): p. 894-5”的摘錄及編譯稿。)

[1] Tu HT, Lauer JR. Impact of health care price transparency on price variation: the New Hampshire experience[M]. Washington DC:Center Studying Health System Change, 2009, Nov(128):1-4.

[2] Austin A, Gravelle G. Report for Congress: Does price transparency improve market efficiency? Implications of empirical evidence in other markets for health sector[M]. Washington DC: Congreesional Research Service, 2008.

[3] Christine A.V. Response to pacific business group on health’s request for business review letter[EB/OL]. http://www.justice.gov/atr/public/busreview/258013.htm. 2010-4-26/2011-7-12.

[4] Albaek S, M?llgaard P, Overgaard P. Government-Assisted Oligopoly Coordination? A Concrete Case[J]. J Indust Econ 1997,45:429-43.

[5] Cooper TE. Most-Favored-Customer Pricing and Tacit Collusion[J].Rand J Econ 1986,17:377-388.