陳江紅，王娜，黃乃磊

（河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院超聲科，河北 050031）

1 引言

B型超聲診斷儀是目前在臨床中應(yīng)用最廣的一種超聲圖象診斷裝置。由于它能對臟器進行實時動態(tài)觀察，因而十分直觀。它既可作靜態(tài)檢查，如對各器官和組織的觀察和分析，又可作動態(tài)檢查，如對心臟、胎兒的觀察和分析。本文探討了B超在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用。

2 肝硬化的B超診斷

肝纖維化是指肝細胞發(fā)生壞死及炎癥刺激時，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生的病理過程，輕者稱為肝纖維化，重者稱為肝硬化。慢性肝炎的重要病理基礎(chǔ)是肝纖維化，通過肝纖維化的發(fā)展走向肝硬化。肝纖維化是肝硬化形成的基礎(chǔ)和必要階段。肝纖維化和肝硬化的影像學診斷，以B超最常用。B超檢查肝臟有否纖維化及肝硬化，應(yīng)綜合以下五項指標予以判斷：肝臟實質(zhì)回聲、肝臟表面、肝臟邊緣、肝靜脈、脾臟面積。

有關(guān)B超對肝硬化的診斷，文獻報道較多的是檢測肝臟表面、門靜脈、脾靜脈、脾臟大小及肝靜脈血流頻譜的改變，很少采用肝臟靜脈大小的檢測。肝靜脈（左、中、右3支）主干所處位置恰在葉間裂或段間裂內(nèi)行走，B超易顯像。正常時，肝內(nèi)血管呈自然的樹狀分布，管壁薄，回聲較弱，肝靜脈越近第二肝門，管徑越粗。肝硬化時，纖維組織收縮牽拉，肝細胞再生結(jié)節(jié)和重建的肝小葉擠壓肝靜脈，使得管壁較薄的肝靜脈直徑變小，管腔粗細不一，走向不清，部分肝靜脈分支甚至閉塞，許多小分支回聲消失。早期肝硬化肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈改變不明顯，肝硬化后期因纖維組織牽拉，肝內(nèi)血管粗細不均勻，走行迂曲、閉塞，尤以肝靜脈為著，其主干變細、分支狹窄。但有關(guān)肝靜脈大小的檢測，文獻極少提及。

據(jù)中華醫(yī)學超聲診斷專題學術(shù)會議通過的 《人體臟器超聲顯像探測方法和正常值標準》中有關(guān)肝臟的正常徑線測值［4］，肝中靜脈為（9.7±0.44）mm，95%范圍為（8.8±10.6）mm。 陳煜等［5］將超聲學指標與肝病理學纖維化的分期進行對照，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)肝硬化患者肝靜脈內(nèi)徑小于4mm。

3 肝血吸蟲病的B超診斷

急性血吸蟲病中，肝聲像圖改變是光點增強，回聲增強，分布不均勻或均勻為主，少數(shù)為弱網(wǎng)絡(luò)狀改變，通過長期的臨床觀察和研究，認為這是由于寄生于腸系膜靜脈中的成蟲所產(chǎn)生的大部分蟲卵流入肝臟，后形成蟲卵結(jié)節(jié)，并引起部分肝細胞變性壞死而導(dǎo)致類似于肝炎聲像圖改變，而不具有典型血吸蟲肝聲像圖改變。當急性期治療不及時或反復(fù)感染，肝內(nèi)蟲卵不斷沉積，蟲卵結(jié)節(jié)不斷形成和纖維化演變，小葉間靜脈、門靜脈壁、較大門靜脈分支周圍有大量纖維化結(jié)締組織增生，管壁增厚，內(nèi)膜粗糙，因此，我們觀察到慢性期組里光點型較急性期明顯減少，而弱網(wǎng)絡(luò)型明顯增多，并出現(xiàn)少數(shù)強網(wǎng)絡(luò)型，門靜脈管壁明顯增厚。

當血吸蟲病進入晚期時，肝臟病病變是以組織修復(fù)和增生性變化為主，尤其是肝臟的纖維化。晚期血吸蟲病強網(wǎng)絡(luò)型多，弱網(wǎng)絡(luò)少，門靜脈管壁顯著增厚、增寬，肝內(nèi)管系結(jié)構(gòu)走向紊亂扭曲。根據(jù)光點、光輝度的強弱與纖維化程度和結(jié)締組織致密度有關(guān)，因此，我一般認為光點型病變較輕，弱網(wǎng)絡(luò)型稍重，強網(wǎng)絡(luò)型病變重。采用B超來動態(tài)觀察肝臟病性進展是比較有效的方法，尤其是對血吸蟲病的臨床治療具有十分重要的意義。

4 肝臟小病變的B超診斷

肝臟小病變（≤3cm）和微小病變（≤1.5cm）包括腫瘤及相關(guān)結(jié)節(jié)，已成為影像學研究的重點。目前對肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變主要有小肝癌、小轉(zhuǎn)移癌、小血管瘤、肝結(jié)核性肉芽腫、結(jié)節(jié)性增生等，絕大多數(shù)都可經(jīng)影像學檢查并能有良好顯示，但是超聲診斷和鑒別診斷尚需解決。低回聲結(jié)節(jié)的病灶細胞較小，細胞成分較單一，排列緊密，含有少量散在結(jié)締組織其間無明顯壞死。高回聲組織特點為：細胞較大，多成分結(jié)構(gòu)，呈空泡狀，如脂肪細胞和透明細胞癌，細胞間質(zhì)可有大片凝固性壞死，這些組織學特點構(gòu)成了聲像圖不同回聲的基礎(chǔ)。

有學者指出超聲對靶組織的反射界面及組織阻抗的不同是形成不同回聲特性的原因。肝癌絕大部分均發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，而此時的肝癌，由于細胞單一、體積小、結(jié)構(gòu)較致密，因而多呈低回聲的小細胞的肝細胞癌。通過對原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的血流動力學檢測，原發(fā)性肝癌表現(xiàn)為病灶周邊血流信號豐富，呈弧形迂曲繞行包繞腫塊，伴有小分支不規(guī)則進入病灶內(nèi)，呈搏動性持續(xù)血流，呈雙重供血。轉(zhuǎn)移性肝癌為瘤周繞行的血流，瘤內(nèi)血流檢出率較低，小轉(zhuǎn)移性肝癌則更少，血液動力學的不同是轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)性肝癌較為可靠的鑒別要點。小血管瘤為常見肝內(nèi)良性占位病變，由眾多血管和大小不等擴張的血竇構(gòu)成，其特征性的均質(zhì)，強回聲團塊，一般情況下診斷?？纱_定。

局灶結(jié)節(jié)性增生是一種少見的肝內(nèi)良性腫瘤樣病變，病理結(jié)構(gòu)似肝硬化，病檢為豐富的血管和膽管增生擴張為病理特征，聲像圖特征與病結(jié)構(gòu)大體一致。有報道將局灶結(jié)節(jié)性增生的星狀疤痕及粗大動脈血管呈放射狀分布為特征性表現(xiàn)，是與其他腫瘤的鑒別點。肝結(jié)核性肉芽腫不同病理階段的聲像圖有所不同，結(jié)合病史不難與其他結(jié)節(jié)性病灶鑒別。

［1］余中遜.B超在少血管型肝癌中的診斷價值［J］.第一軍醫(yī)大學學報，2009，(02).

［2］袁平.B型超聲對肝膽疾病的診斷分析［J］.中國超聲診斷雜志，2011，(03).