趙瑛瑛，歐陽(yáng)軍，王建生，張宛哲，張文吉，孟晶茜，申鵬霄，劉 丁，湯建民

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科鄭州 450014 2)河南省醫(yī)藥科學(xué)研究院鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科鄭州 450014

△女，1973年1月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:腎小球病，E-mail:zhaoyingying9601@sina.com

血清胱抑素C檢測(cè)在造影劑腎病早期診斷中的價(jià)值

趙瑛瑛1)△，歐陽(yáng)軍2)，王建生1)，張宛哲1)，張文吉1)，孟晶茜1)，申鵬霄1)，劉 丁1)，湯建民3)

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科鄭州 450014 2)河南省醫(yī)藥科學(xué)研究院鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科鄭州 450014

△女，1973年1月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:腎小球病，E-mail:zhaoyingying9601@sina.com

胱抑素C;冠狀動(dòng)脈造影術(shù);造影劑腎病

目的:探討血清胱抑素C(Cys-C)檢測(cè)在造影劑腎病(CIN)早期診斷中的意義。方法:采用回顧性研究的方法，選擇接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和(或)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的冠心病患者為研究對(duì)象，收集患者造影前、造影后24 h和48 h血清Cys-C、血清肌酐等相關(guān)臨床資料，比較血清Cys-C與Scr檢測(cè)在造影劑腎病早期診斷的特異性和敏感度。結(jié)果:與造影前［(1.03±0.18)mg/L］比較，427例研究對(duì)象造影后24 h［(1.27±0.21)mg/L］和48 h［(1.31±0.26)mg/L］血清Cys-C升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=39.542，P=0.031)。以血清肌酐變化為診斷指標(biāo)，造影后24 h和48 h CIN的發(fā)生率分別為6.57% 和7.20%，均低于以血清Cys-C法診斷標(biāo)準(zhǔn)下CIN的發(fā)生率(10.17%和10.81%，χ2=262.359和236.669，P均＜0.001)。運(yùn)用血清Cys-C法在造影后24 h診斷CIN的靈敏度和特異度分別為96.77%和95.92%，造影后48 h為91.18%和95.43%。結(jié)論:Cys-C可敏感地反映造影劑腎毒性程度，有利于造影劑腎病的早期診斷。

隨著介入診療技術(shù)的飛速發(fā)展和逐步推廣，造影劑的使用也日益廣泛，由其導(dǎo)致的造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)也隨之升高，已成為僅次于藥物和手術(shù)的常見(jiàn)醫(yī)源性腎損害的第三大原因［1］，越來(lái)越受到心、腎內(nèi)科醫(yī)師的關(guān)注。目前對(duì)CIN的診斷主要依據(jù)血清肌酐的變化，以血清肌酐上升超過(guò)44.2 μmol/L或較基礎(chǔ)值上升＞25%為診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，研究［3］表明此診斷定義特異性雖高，但缺乏敏感性，無(wú)法對(duì)CIN進(jìn)行第一時(shí)間診斷。而胱抑素C(cystatin C，Cys-C)作為急性腎損害的早期診斷指標(biāo)，已被大量的臨床研究所證實(shí)［4-6］，但關(guān)于其對(duì)CIN的診斷價(jià)值尚缺乏大樣本的研究報(bào)道。作者分析Cys-C檢測(cè)在CIN早期診斷的靈敏度和特異度，以期為CIN的早期診治提供線索和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月至2010年12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和(或)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)的住院患者為研究對(duì)象，所有患者均選擇毒副作用較小的低滲非離子型造影劑，且造影前、造影后24 h、造影后48 h的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清Cys-C、血清肌酐檢測(cè)數(shù)據(jù)完整的患者入選該研究。排除標(biāo)準(zhǔn):近期急性腎功能衰竭、造影前1個(gè)月內(nèi)腎功能不穩(wěn)定(波動(dòng)范圍超過(guò)基線20%)或維持性血液透析或腹膜透析慢性腎功能衰竭的患者以及造影劑過(guò)敏、急慢性感染、惡性腫瘤、孕婦、依從性差及資料不完整的患者和造影前后1周內(nèi)新加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥或其他腎毒性藥物的患者。通過(guò)自行設(shè)計(jì)調(diào)查表收集研究對(duì)象相關(guān)臨床和檢查資料，包括姓名、年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病等一般資料和應(yīng)用藥物、造影劑劑量。

1.2 血清Cys-C和肌酐的檢測(cè) 血清Cys-C采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)(根據(jù)北京九強(qiáng)公司生產(chǎn)的試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作)，血清肌酐應(yīng)用堿性苦味酸法檢測(cè)，均由日本Olympus全自動(dòng)生化分析儀完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) CIN診斷根據(jù)2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(ESUR)對(duì)比劑指南進(jìn)行，指使用造影劑后48 h內(nèi)發(fā)生的以血清肌酐上升超過(guò) 44.2 μmol/L或較基礎(chǔ)值上升＞25%為特征［2］，并除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害性疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較研究對(duì)象造影前后血清Cys-C和血清肌酐的變化，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較造影前后CIN的發(fā)生率的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 該研究共納入研究對(duì)象472例，其中男294例，女178例;年齡35～79 (55.2±13.0)歲。研究對(duì)象造影前后血清Cys-C和血清肌酐的比較見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象造影前后血清Cys-C和血清肌酐的比較

2.2 CIN的發(fā)生情況 以血清肌酐的變化為診斷標(biāo)準(zhǔn)，造影后 24和 48 h，分別 CIN的發(fā)生率為6.57%和7.20%。以血清Cys-C升高基線水平的25%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，造影后24 h和造影后48 h CIN的發(fā)生率分別為10.17%(48/472)和10.81%(51/ 472)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=262.359和236.669，P＜0.001)。

以ESUR指南診斷為標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用血清Cys-C法診斷CIN具有較高的診斷效能，造影后24 h診斷的靈敏度和特異度分別為96.77%和95.92%，分析顯示，兩種診斷方法具有較高的一致性(Kappa= 0.739，P＜0.001)，而造影后48 h診斷的靈敏度和特異度分別為91.18%和95.43%(Kappa=0.704，P＜0.001)。見(jiàn)表2、3。

表2 造影后24 h CIN的發(fā)生情況

表3 造影后48 h CIN的發(fā)生情況

3 討論

由于放射診斷技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床疾病的診治，CIN已經(jīng)成為導(dǎo)致院內(nèi)急性腎損傷發(fā)生的重要因素之一，國(guó)外研究［1］顯示CIN發(fā)病率在11%左右，高?；颊吒歉哌_(dá)30%～40%，是繼腎灌注減少和腎毒性藥物之后，引起院內(nèi)獲得性腎功能衰竭的第三大因素。國(guó)內(nèi)報(bào)道［7-9］CIN的發(fā)生率在5% ～10%。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CIN的診斷主要根據(jù)2005年ESUR指南進(jìn)行，以血清肌酐的變化為診斷指標(biāo)。血清肌酐雖然是目前臨床最常用于腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但由于其水平易受年齡、種族、性別、體質(zhì)量等因素的影響，不能反映患者真實(shí)的腎功能狀態(tài)，缺乏敏感性，其誤差甚至可達(dá)50%以上。有報(bào)道［10］指出部分患者在造影48 h內(nèi)血清肌酐無(wú)明顯變化，其變化的峰值通常出現(xiàn)在造影后3～5 d，如果以血清肌酐為診斷指標(biāo)，勢(shì)必會(huì)造成部分患者漏診，無(wú)法對(duì)CIN進(jìn)行早期診斷，在一定程度上失去了預(yù)防和減輕腎功能損傷的機(jī)會(huì)。而Cys-C是一種非糖基化堿性蛋白質(zhì)，由120個(gè)氨基酸組成，能在大部分有核細(xì)胞穩(wěn)定表達(dá)，可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，在近曲小管重吸收并降解，不被腎小管分泌，并且含量穩(wěn)定，不受年齡、性別、飲食和炎癥等因素的影響。研究［11］表明Cys-C是一種理想的反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的內(nèi)源性標(biāo)記物，與血清肌酐相比較，能反映腎功能的早期變化，具有較高的靈敏度和特異度，并被用于腎小球?yàn)V過(guò)率的評(píng)估。該研究以血清Cys-C升高25%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，造影后24 h和造影后48 h CIN的發(fā)生率均高于以血清肌酐為標(biāo)準(zhǔn)的診斷。同時(shí)研究表明此診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的診斷效能，造影后24 h和48 h的靈敏度和特異度均在90%以上，而且與血清肌酐診斷方法具有較高的一致性，與文獻(xiàn)［12］報(bào)道一致。

總之，血清Cys-C可更敏感地反映造影劑腎毒性的程度，有利于早期準(zhǔn)確識(shí)別造影劑腎損害。因此，對(duì)實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后患者，除常規(guī)的血清肌酐檢測(cè)外，還應(yīng)進(jìn)行血清Cys-C動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)和診斷CIN，以指導(dǎo)臨床采取預(yù)防治療措施。

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Value of serum cystatin C in early diagnosis of contrast induced nephropathy

ZHAO Yingying1)，OU Yangjun2)，WANG Jiansheng2)，ZHANG Wanzhe1)，ZHANG Wenji1)，MENG Jingqian1)，SHEN Pengxiao1)，LIU Ding1)，TANG Jianmin3)1)Department of Nephrology，the Second Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 4500142)Medical Science Research Institute of Henan Province，Zhengzhou 450052 3)Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450014

cystatin C;coronary angiography;contrast induced nephropathy

Aim:To study the value of detecting serum cystatin C(Cys-C)in early diagnosis of contrast induced nephropathy(CIN).Methods:Taking retrospective analysis method，a total of 427 patients undergoing diagnostic coronary angiography or percutaneous coronary intervention were enrolled.Serum Cys-C，serum creatinine(Scr)and other relevant clinical data of the patients were collected before imaging and 24 hours，48 hours after imaging.Two methods were used to diagnose CIN.A:detecting the level of Scr;B:detecting the level of serum Cys-C.The specificity and sensitivity of the above two methods were analyzed respectively.Results:Compared with that before imaging［(1.03±0.18)mg/L］，the serum Cys-C increased significantly at 24 hours［(1.27±0.21)mg/L］and 48 hours［(1.31±0.26)mg/L］after imaging(F=39.542，P=0.031).By method A，the incidence of CIN were 6.57%at 24 hours after imaging and 7.20%at 48 hours after imaging，which were lower than those by method B(10.17%and 10.81%，χ2=262.359 and 236.669，P＜0.001).By method B，the specificity and sensitivity of diagnosing CIN were 96.77%and 95.92%at 24 hours after imaging，91.18%and 95.43%at 48 hours after imaging.Conclusion:The level of serum Cys-C could be a sensitive marker to diagnose CIN in early stage.

R692

10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.025

(2012-02-29收稿 責(zé)任編輯趙秋民)