谷晨熙，許建中，田 科，喬源鑫，李光曦

鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科6病區(qū)關節(jié)外科鄭州 450052

#通訊作者，男，1964年4月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:關節(jié)外科，E-mail:xujian@zzu.edu.cn

關節(jié)鏡下應用Rigidfix、Endobutton及Intrafix重建膝關節(jié)前交叉韌帶術后功能恢復效果觀察

谷晨熙，許建中#，田 科，喬源鑫，李光曦

鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科6病區(qū)關節(jié)外科鄭州 450052

#通訊作者，男，1964年4月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:關節(jié)外科，E-mail:xujian@zzu.edu.cn

前交叉韌帶;Rigidfix;Endobutton;Intrafix;重建;功能恢復

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷多見于運動損傷，損傷后不能自行修復。ACL損傷會繼發(fā)關節(jié)軟骨和半月板損傷，導致膝關節(jié)向前不穩(wěn)，嚴重影響關節(jié)功能，易引起膝關節(jié)骨性關節(jié)炎［1］，如果不予以治療，1 a后軟骨損傷可能性將顯著增加［2］。ACL損傷后自愈能力差，保守治療效果差，早期重建是延緩膝關節(jié)退變的重要方法。關節(jié)鏡下重建 ACL是治療嚴重 ACL損傷的首選方法［3］，具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效佳等優(yōu)點。但術后并不意味著膝關節(jié)的功能就能夠恢復，這只是膝關節(jié)功能恢復的開始。術后嚴格的康復訓練才是確保ACL重建手術成功與否的關鍵。該研究主要觀察的是使用 Rigidfix、Endobutton和Intrafix重建ACL術后不同的功能恢復鍛煉方式所取得的臨床治療效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例患者均為鄭州大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科2010年10月至2011年9月住院患者，其中男27例，女13例，年齡16～40歲，均在關節(jié)鏡下證實為單純膝關節(jié)ACL損傷斷裂，排除半月板損傷、軟骨剝脫及復合韌帶損傷患者。分為2組，改進康復組23例，傳統(tǒng)康復組17例。術前對2組患者進

行Lachman試驗及Lysholm膝關節(jié)功能評分［4］。

1.2 手術方法 關節(jié)鏡下明確ACL損傷情況，清除斷裂ACL殘端。在脛骨結節(jié)內側1 cm處行一3 cm縱行切口，分離半腱肌和股薄肌，取出肌腱，修整編織肌腱兩端各3～4 cm，并留牽引線。將編織好的2根肌腱穿入Endobutton后牽拉對折成4股，測量其直徑。并在Endobutton端用編織線縫合做標記，在Endobutton端穿入牽拉線。應用ACUFEX系統(tǒng)脛骨隧道定位器定位ACL脛骨隧道并鉆入隧道。屈膝約90°，于11點(右膝)或1點(左膝)位置鉆入股骨隧道，深度為3.5～4.0 cm。用直徑為4.5 mm的股骨鉆沿股骨隧道打通。在Rigidfix引導器上安裝對應直徑的股骨桿，將股骨桿放入股骨隧道2.5～3.5 cm，打入橫穿股骨的骨道并置入2根套管。用穿線器將肌腱拉入股骨隧道，拉動Endobutton端牽拉線，使Endobutton穿過股骨骨道至股骨骨道外，并確認Endobutton端懸掛在股骨端。向下拉緊韌帶，將2枚Rigidfix橫穿釘經套管橫穿肌腱進入交鎖孔內，拔出套管。伸屈膝關節(jié)調整張力，并使肌腱形成順應性，再將肌腱游離端拉入脛骨骨道，在肌腱等張力的情況下擰入Rigidfix釘。若肌腱仍有部分在脛骨隧道外，可在脛骨隧道外口下方1.5 cm處用U型釘把外露的肌腱拉緊固定在脛骨上，去除韌帶殘端。用探針檢查重建韌帶的位置、形態(tài)、張力和穩(wěn)定性，觀察伸膝時有無撞擊，并做相應處理。

1.3 功能恢復

1.3.1 傳統(tǒng)康復組 術后患肢取30°抬高位，佩戴卡盤式可調節(jié)支具，術后第2～3天佩戴支具開始進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高功能鍛煉，每天約200次，并活動髕骨，防止關節(jié)粘連、肌肉萎縮，重建后前3周內支具鎖定伸直位，4～5周后關節(jié)屈伸可達90°，6～8周后可達正常關節(jié)屈伸活動范圍，術后佩戴支具6周，患肢保護下部分負重6周［5］，3個月后可完全負重。6個月恢復日常生活，1 a后適當恢復部分體育運動。

1.3.2 改進康復組 術后患肢取30°抬高位，佩戴卡盤式可調節(jié)支具，術后第1天佩戴支具開始進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高功能鍛煉，每天約500次，并活動髕骨，重建術后第1周內膝關節(jié)活動度可達20°～30°，2周后關節(jié)屈伸可達60°，第4～5周佩戴支具屈伸關節(jié)，力爭使關節(jié)活動度達到正常范圍，5周后可佩戴支具下地負重，3個月恢復日常生活，1 a后適當恢復部分體育運動。

1.3.3 療效評定方法 檢查膝關節(jié)活動度;前抽屜試驗、Lachman試驗檢測ACL穩(wěn)定性［6］;Lysholm膝關節(jié)功能評分評定膝關節(jié)功能。＜60分為差，60～分為中，70～分為良，80～分為優(yōu)，100分為正常(膝關節(jié)無任何癥狀、體征)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。傳統(tǒng)康復組和改進康復組術前、術后6周、術后3個月Lysholm膝關節(jié)功能評分均符合正態(tài)分布，采用t檢驗;術后6個月Lysholm膝關節(jié)功能評分不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

1.5 結果 術后對40例患者隨訪10～16個月，隨訪期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術前40例患者Lachman試驗均為陽性，術后均為陰性。傳統(tǒng)康復組和改進康復組Lysholm膝關節(jié)功能評分比較見表1。

表1 2組Lysholm膝關節(jié)功能評分比較

2 討論

關節(jié)鏡下膝關節(jié)ACL的重建方法有多種，采用Rigidfix、Endobutton和Intrafix聯合固定，強度遠大于一般界面螺釘。Zantop等［7］研究發(fā)現，ACL重建后6周，擠壓釘的強度即下降81%，剛度下降67%，而作為對照的Rigidfix強度下降48%，剛度則上升52%。Rigidfix使得重建肌腱與骨隧道呈360°接觸，有利于腱骨愈合，可避免隧道壁破裂及肌腱切割，減少肌腱活動，對移植物既有懸吊作用又有擠壓固定作用，同時又能保證腱骨愈合和避免“橡皮筋效應”和“雨刷效應”，使造成骨道擴大和肌腱損傷的概率大大降低［8］。由于其固定效果可靠，患者可以進行早期的關節(jié)康復鍛煉。

ACL重建后的康復訓練很受重視，由于重建ACL的手術方法不同，因此術后的功能康復訓練也存在著諸多分歧，盡管具體康復內容不同，但從康復計劃的指導思想來看，目前主要的康復理念可以分為保守康復和改進康復。關節(jié)鏡下使用Rigidfix、Endobutton和Intrafix重建ACL的手術方法，創(chuàng)傷反應小，重建后韌帶強度大，重建韌帶兩端固定可靠，可達到界面螺釘固定B-PT-B的牢固程度［9］，適合更加積極的康復訓練。該研究病例術后與術前的Lachman試驗可見膝關節(jié)的穩(wěn)定性有明顯改善，避免不穩(wěn)定的關節(jié)進一步損傷。術后6個月，所有患者膝關節(jié)活動度均達到正常范圍，膝關節(jié)功能全部恢復正?；蚪咏?，與國內外大多數學者［10-12］的研究結果相一致。ACL重建術后的康復訓練對于關節(jié)恢復起到了積極、重要的作用。傳統(tǒng)的觀念認為ACL重建術后早期進行功能恢復鍛煉容易引起大量的關節(jié)積液，而且需要很長時間才能吸收，會造成一定程度的關節(jié)松弛，不利于關節(jié)內創(chuàng)傷反應的消退，其實術后少量的關節(jié)積液一般認為是一種正常反應，這種積液一般不影響膝關節(jié)功能的康復，同時早期進行功能恢復鍛煉活動有利于防止膝關節(jié)粘連、僵直以及患肢血栓形成，早期的肌力訓練對于股四頭肌肌力的恢復更有效，從近期療效分析，早期的功能恢復鍛煉計劃具有更好的依從性和認可性。但是由于膝關節(jié)ACL損傷患者受傷的作用機制不同［13-14］，部分患者合并有關節(jié)內軟骨剝脫、半月板損傷及側副韌帶的損傷。因此在重建膝關節(jié)ACL的同時，還要根據患肢的實際情況處理相應的合并損傷。合并損傷的患者手術后康復訓練的時間較普通患者要長，且膝關節(jié)功能恢復的程度較差。因此對于有合并損傷的患者，術后應根據實際情況積極調整患肢功能恢復的治療方案。

該研究中采用的改進康復方案對于采用Rigidfix、Endobutton和Intrafix系統(tǒng)固定自體半腱肌、股薄肌關節(jié)鏡下重建ACL術后功能的恢復具有良好的效果和安全性。從術后3個月內的短期療效分析，改進康復組的功能恢復鍛煉方案明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復組的方案。因此，使用此種手術方法重建ACL術后可行早期膝關節(jié)的功能恢復鍛煉，具有恢復快、療效佳、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點，能夠達到良好的臨床康復效果，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.042

(2012-05-23收稿 責任編輯姜春霞)