吳智勇 夏 軍 王志維 區(qū)家樂 徐 鵬 李羅成

主動(dòng)脈夾層的介入治療始于20世紀(jì)90年代初，最初是經(jīng)皮球囊開窗減壓術(shù)(percutaneous balloonenestion)，隨著介入技術(shù)和人工血管產(chǎn)品不斷的完善，覆膜支架置入即腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular grant exclusion)在臨床治療中取得了滿意的療效，特別是在DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的治療中更是取得了重大進(jìn)展［1～3］。但是對于內(nèi)膜破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口＜1．5cm或夾層已累及到主動(dòng)脈弓的Ⅲ型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層由于單純介入治療可能會(huì)封閉左頸總和左鎖骨下動(dòng)脈而使其應(yīng)用受到限制。筆者醫(yī)院2010年12月對2例Ⅲ型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層病人施行主動(dòng)脈弓雜交手術(shù)，現(xiàn)對其臨床治療進(jìn)行報(bào)道，以提高此類病人的療效。

資料與方法

1．一般資料:本組共2例，均為男性。年齡51～70歲，平均年齡60．5歲。病程1天～1周。病人均有高血壓病史，未行正規(guī)抗高血壓治療，血壓控制不理想。臨床癥狀均有胸背部或劍突下撕裂樣疼痛，無暈厥史，有1例左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，余四肢動(dòng)脈搏動(dòng)基本對稱。術(shù)前所有患者均經(jīng)CTA三維重建、超聲心動(dòng)圖確診為DeBakeyⅢ型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層瘤，并明確了夾層剝離的程度、左鎖骨下動(dòng)脈和破口的位置，1例破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口處均＜15mm，另1例破口在左鎖骨下動(dòng)脈根部。夾層均不同程度逆向剝離延及主動(dòng)脈弓。

2．治療方法:病人常規(guī)控制血壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。術(shù)前CTA和術(shù)中選擇性椎動(dòng)脈造影了解雙側(cè)椎動(dòng)脈和Willis環(huán)情況。手術(shù)需先在全身麻醉下進(jìn)行，1例經(jīng)頸部切口行左頸總動(dòng)脈開口移植至頭臂干動(dòng)脈加頭臂干經(jīng)人工血管左鎖骨下動(dòng)脈分流術(shù)，同時(shí)結(jié)扎左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈近心端(圖1A);1例經(jīng)開胸行升主動(dòng)脈經(jīng)人工血管左頸總動(dòng)脈分流術(shù)，同時(shí)結(jié)扎左頸總動(dòng)脈近心端(圖1B)。術(shù)后12h內(nèi)行介入腔內(nèi)隔絕手術(shù)。腔內(nèi)移植物的選擇:talent(medtronic，32mm×200mm)?？刂蒲獕汉?收縮壓60mmHg)通過股動(dòng)脈逆行緩慢釋放覆膜支架在主動(dòng)脈1區(qū)(頭臂干動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間)水平，封閉夾層破口及左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈開口(圖2)。

結(jié) 果

1例行左頸總動(dòng)脈開口移植至頭臂干動(dòng)脈加頭臂干經(jīng)人工血管左鎖骨下動(dòng)脈分流術(shù)者，術(shù)后第2天出現(xiàn)煩躁不安，經(jīng)鎮(zhèn)靜抗焦慮治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院。另1例病人術(shù)后恢復(fù)良好，隔絕術(shù)后2周出院。本組病人出院前復(fù)查主動(dòng)脈CTA，覆膜支架位置準(zhǔn)確無位移和內(nèi)漏，血流通暢，頭臂干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流通暢。胸降主動(dòng)脈夾層假腔閉合率為100%。2例隨訪時(shí)間1個(gè)月，無特殊不適。

討 論

急性主動(dòng)脈夾層起病兇險(xiǎn)，48h內(nèi)病死率高達(dá)50%，2周內(nèi)高達(dá)90%［4］。其治療主要有手術(shù)和介入腔內(nèi)隔絕術(shù)。目前對于DeBakeyⅢ型患者，普遍認(rèn)為只要內(nèi)膜破口距鎖骨下動(dòng)脈開口＞1．5cm就能應(yīng)用介入技術(shù)，但對于破口距鎖骨下動(dòng)脈＜1．5cm或夾層逆向累及主動(dòng)脈弓的Ⅲ型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層以往只能通過手術(shù)行全弓置換加支架象鼻術(shù)，創(chuàng)傷大。若聯(lián)合應(yīng)用人工血管旁路移植術(shù)將血管外科技術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來暨主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)，將進(jìn)一步擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)的指征，減少手術(shù)和深低溫停循環(huán)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［5，6］。

此種雜交手術(shù)為了完全封閉夾層破口，施放支架的部位就要前移，就會(huì)完全或部分封閉主動(dòng)脈弓主要分支。所以在此之前要外科重建主動(dòng)脈弓主要分支血流，再行介入治療，放置胸主動(dòng)脈覆膜支架。頭臂干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈均要重建左鎖骨下動(dòng)脈由于側(cè)支循環(huán)的存在封閉其開口一般不會(huì)導(dǎo)致左上肢壞死，但對于雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不對稱，且Willis環(huán)不完整的病人，封閉左鎖骨下動(dòng)脈開口可能會(huì)引起鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，進(jìn)而影響大腦的血供。另外以下3種情況也需重建左鎖骨下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血流:①對側(cè)頭臂干動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈發(fā)育不良或狹窄;②夾層破口累及左鎖骨下動(dòng)脈近端;③應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)［7］。

進(jìn)行血管分流或搭橋時(shí)，既可以在無CPB的情況下進(jìn)行，也可以用不停跳的CPB協(xié)助手術(shù)。筆者采用無CPB下進(jìn)行，避免了深低體溫停循環(huán)和CPB的使用，因此相對而言創(chuàng)傷較小，對于無法承受全弓置換的高?；颊?，是一個(gè)理想的選擇，特別是對于年齡較大、肝腎功能異常，身體一般情況較差不能耐受大型手術(shù)者。血流重建有多種方法，可以直接從升主動(dòng)脈序貫或并列搭到頸部動(dòng)脈上，也可在頸部動(dòng)脈之間搭橋。支架通過股動(dòng)脈逆行放置在主動(dòng)脈0或1區(qū)水平，可達(dá)到很好的近端密封性。

術(shù)后隨訪需定期復(fù)查CTA，了解有無繼發(fā)性內(nèi)漏、覆膜支架有無移位和夾層動(dòng)脈擴(kuò)張等情況。如果出現(xiàn)上述情況，就要考慮再次腔內(nèi)隔絕術(shù)或手術(shù)治療。目前，腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合血管外科技術(shù)在臨床應(yīng)用近、中期取得了良好的效果［8］。但由于目前僅有單個(gè)中心發(fā)表的一些零星病例報(bào)告，而且所使用的手術(shù)技術(shù)又不盡相同，所以其手術(shù)適應(yīng)證、治療流程還需進(jìn)一步探討［9，10］。

1 Matravers P，Morgan R，BelliA．The use of stent grafts for the treatment ofaneurysms and dissectionsof the thoracic aorta:a single centre experience［J］．Eur JVasc Endovasc Surg，2003，26(6):587 －595

2 Fu WG，Shi Y，Wang YQ，et al．Endovascular therapy for Stanford type B aortic dissectionin 102 cases［J］．Asian J Surg，2005，28(4):271－276

3 Kawamura S，Nishimaki H，Lin ZB，et al．Emergent endovascular stent－graft placement to treat ruptured Stanford type B acute aortic dissection［J］．JVasc Surg，2004，39(3):668 －671

4 Fuster V，Ip JH．Medical aspects of acute aortic dissection［J］．Semin Thorac Cardiovasc Surg，1991，3(2):219 －224

5 Baraki H，Hagl C，Khaladj N，et al．The frozen elephant trunk technique for treatment of thoracic aortic aneurysms［J］．Ann Thorac Surg，2007，83(2):S819 －823

6 Azizzadeh A，Estrera AL，Porat EE，et al．The hybrid elephant trunk procedure:a single stage repair of an ascending，arch，and descending thoracic aortic aneurysm［J］．JVasc Surg，2006，44(2):404 －407

7 Bergeron P，Coulon P，De Chaumaray T，et al．Greatvessels transposition and aortic archexclusion［J］．J Cardiovasc Surg(Torino)，2005，46(2):141－147

8 Livi U，Piccoli G，Ciccarese G，et al．Stent－ grafting of the thoracic aorta:feasibility and early results in acute and chronic lesions［J］．J Cardiovasc Med(Hagerstowa)，2007，8(7):504 －510

9 Schumacher H，Bockler D，Bardenheuer H，et al．Endovascular aortic arch reconstruction with supra－aortic transposition for symptomatic contained rupture and dissection:early experience in 8 high－risk patients［J］．JEndovasc Ther，2003，10(6):1066 －1074

10 Zhou W，Reardon M，Peden EK，et al．Hybrid approach to complex thoracic aortic aneurysms in high－risk patients:surgical challenges and clinical outcomes［J］．J Vasc Surg，2006，44(4):688 －693