張勝坤 程 靜 黃朝霞 呂杰強(qiáng)

體外受精－胚胎移植(IVF－ET)周期中HCG注射日血清孕酮水平與妊娠的關(guān)系一直是研究的熱點(diǎn)，但兩者之間的關(guān)系目前仍有爭議。一些學(xué)者認(rèn)為升高的血清孕酮會降低 IVF－ET周期的妊娠率［1，2］;也有研究表明孕酮水平與妊娠無明顯相關(guān)性［3，4］?；仡欉@些研究發(fā)現(xiàn):研究者納入了不同的促排卵方案，選擇的對象也有很大差異，這可能是得出不同結(jié)論的原因。因此，為了探討HCG注射日血清孕酮水平與臨床妊娠率的準(zhǔn)確關(guān)系，以期確定血清孕酮的最佳截斷值，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐而開展本項研究。

資料與方法

1．臨床資料來源:對2009年1月～2010年10月在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院生殖中心行IVF－ET的患者進(jìn)行回顧性分析，選擇符合以下標(biāo)準(zhǔn)的為研究對象:①年齡≤40歲;②體重指數(shù)(BMI)≤25kg/m2;③月經(jīng)比較規(guī)則，周期28～35天;④第1次行IVF－ET且促排卵方案為黃體期長方案;⑤無子宮畸形、宮腔息肉、多囊卵巢綜合征(PCOS)、中重度子宮內(nèi)膜異位癥等;⑥有完整的資料及明確的妊娠結(jié)局。整理滿足上述條件的370個周期的相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。370個周期中不孕原因有:輸卵管因素(輸卵管切除術(shù)后、堵塞、積水、通而不暢等)、男方因素(中重度少精、弱精或者無精子癥)、不明原因不孕等。

2．黃體期長方案實(shí)施方法:Gn使用前1個月經(jīng)周期的黃體中期予GnRH－a(達(dá)菲林，法國益普生制藥有限公司)0．60～0．75mg降調(diào)節(jié)，待月經(jīng)來潮3～5天測量卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)并予注射FSH(果納芬，瑞士雪蘭諾藥廠)，經(jīng)期7～8天起每1～3天行陰道超聲檢查檢測卵泡生長情況并動態(tài)檢測FSH、LH、P及E2。部分患者根據(jù)需要在卵泡中晚期加用尿促性腺激素(HMG)。當(dāng)至少有3個優(yōu)勢卵泡直徑≥16mm時，囑當(dāng)晚21:00～22:00時注射HCG5000～10000IU，注射后34～36h后行陰道超聲下取卵術(shù)，并進(jìn)行IVF。培養(yǎng)2～3天后，選擇1～3個胚胎超聲引導(dǎo)下行ET。ET當(dāng)天起予黃體酮針60mg肌內(nèi)注射共14天作為黃體期支持，同時予阿司匹林75mg每天1次口服至妊娠停藥。ET后6天起，予補(bǔ)佳樂2片，每天2次，口服。ET后2周，檢測血β－HCG，若為陰性，視為未妊娠;若為陽性，繼續(xù)黃體酮支持，2周后行超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊、胚芽及原始心管即為臨床妊娠，并繼續(xù)隨訪;若流產(chǎn)或者異位妊娠經(jīng)病理證實(shí)仍判斷為臨床妊娠。

3．收集的指標(biāo):患者年齡、不孕年限、不孕因素、竇卵泡數(shù)目。HCG日孕酮水平、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、是否妊娠。

4．分組方法:HCG日血清孕酮值作為分組標(biāo)準(zhǔn)，分別以1．0、1．5、2．0、2．5、3．0ng/ml作為截斷值，當(dāng)孕酮≤該截斷值時定為低孕酮組;當(dāng)孕酮＞該截斷值時定為高孕酮組。

5．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS16．0軟件分析包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，率的比較采用四格表χ2檢驗。以P≤0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．分別以 1．0、1．5、2．0、2．5、3．0 作為截斷值時，高孕酮組所占比例分別為1．1% ～75．4%(表1)。

表1 不同截斷值時高孕酮周期所占比例

2．分別以 1．0、1．5、2．0、2．5、3．0 為截斷值時，高孕酮組與低孕酮組間妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)(表2)。

表2 不同截斷值時，高低孕酮組間妊娠率比較

3．分別以 1．0、1．5、2．0、2．5、3．0 為截斷值時，兩組間年齡、不孕年限、不孕因素、竇卵泡數(shù)目等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 不同截斷值時，高低孕酮組間一般資料比較

4．分別以1．0、1．5、2．0、2．5、3．0 為截斷值時，HCG日內(nèi)膜厚度、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05);以 1．0、1．5、2．0 和 2．5ng/ml為截斷值時，高孕酮組的獲卵數(shù)、HCG日雌二醇水平高于低孕酮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0．05)(表4)。

表4 不同截斷值時HCG日內(nèi)膜厚度等比較

討 論

在正常的月經(jīng)周期中，卵泡期的顆粒細(xì)胞等也產(chǎn)生孕酮，但數(shù)量極少。卵泡發(fā)育晚期，LH峰前約12h孕酮略增加，協(xié)同LH峰促進(jìn)卵泡的最后成熟及排卵的發(fā)生。而在超促排卵過程中，HCG日孕酮水平升高也稱為過早黃素化，這種現(xiàn)象在IVF－ET周期比較常見。其原因可能由于大量應(yīng)用外源性促性腺激素(Gn)，募集的多個卵泡同時發(fā)育，由于每個卵泡都可以產(chǎn)生孕酮，造成COH過程中孕酮升高。文獻(xiàn)報道在IVF周期中當(dāng)以0．8～2．0ng/ml為截斷值時，高水平孕酮所占比例 13% ～71%［5］。本研究中以1．0 ～2．0ng/ml時，高水平孕酮組 17．3% ～75．4%之間，與上述文獻(xiàn)基本相似。而以3．0ng/ml作為截斷值時，高水平孕酮僅有1．1%，遠(yuǎn)低于上述文獻(xiàn)的發(fā)生率?？赡茉驗?①文獻(xiàn)報道中的最大截斷值為2．0ng/ml，本研究卻是 3．0ng/ml，更高的截斷值使高水平孕酮周期數(shù)減少;②在臨床工作中，由于擔(dān)心高孕酮水平對臨床結(jié)局的不良影響，取消了一部分高孕酮水平周期的新鮮移植，這部分沒有納入研究的周期也會減少高水平孕酮所占比例。本研究370周期中，僅有4周期HCG注射日孕酮水平超過3．0ng/ml，故以3．0ng/ml為截斷值時，高水平孕酮僅占1．1%。

HCG日孕酮水平與IVF－ET臨床妊娠之間的關(guān)系一直是研究的熱點(diǎn)。一些研究認(rèn)為，高水平孕酮對臨床妊娠無不良影響。其中比較有說服力的有2個研究。一個是Venetis等［6］行Meta分析并沒有發(fā)現(xiàn)HCG注射日孕酮水平升高與臨床妊娠有關(guān)系;另一個是Melo等［7］對贈卵的研究，120名婦女分別在高孕酮水平與低孕酮水平(截斷值為HCG注射日血清孕酮1．2ng/ml)各贈卵1次，高低孕酮組間臨床妊娠率分別為54．4%、55．7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中以 1．0、1．5、2．0、2．5ng/ml為截斷值時高孕酮組獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、HCG日雌二醇水平明顯高于低孕酮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;以3．0ng/ml為截斷值是高孕酮組獲卵數(shù)、HCG日雌二醇水平也高于低孕酮組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Melo等［7］報道高孕酮組獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)較低孕酮組多，與本研究一致。這表明HCG日高水平的孕酮可能與超促排卵過程中過多卵子同步發(fā)育有關(guān)。

關(guān)于HCG日孕酮水平升高對IVF－ET周期中妊娠率的影響目前尚無一致結(jié)論。Bosch等［2］將HCG日孕酮水平1．2ng/ml作為截斷點(diǎn)，對行IVFET的患者研究發(fā)現(xiàn)高孕酮組的胚胎種植率和臨床妊娠率顯著低于低孕酮組，F(xiàn)oad等［8］的研究也認(rèn)為高水平孕酮雖然對胚胎質(zhì)量無有害影響，但卻使種植率和妊娠率下降。Howies等研究發(fā)現(xiàn)，HCG日予以小劑量的孕酮反而會使臨床妊娠率比對照組顯著提高(23%vs 39%)。本研究中，在高孕酮組盡管獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)顯著高于低孕酮組，但HCG日的高孕酮水平并未影響到正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量以及臨床妊娠率，此結(jié)論與國內(nèi)奚秋平等［9］研究結(jié)果一致即HCG日高低孕酮組間臨床妊娠率無差異。

分析眾多研究結(jié)論不一致的原因可能是由于IVF－ET中采取不同的超促排卵方案，納入標(biāo)準(zhǔn)不一致，截斷值不統(tǒng)一等，這些都可能會影響結(jié)論的一致性和準(zhǔn)確性。本研究僅將黃體期長方案患者作為研究對象，且排除了中重度的子宮內(nèi)膜異位癥、PCOS等，而且取不同孕酮值為截斷值時，結(jié)果表明高低孕酮組間妊娠率無明顯差異。值得一提的是當(dāng)以3.0ng/ml作為截斷值時，高孕酮水平組妊娠率明顯高于低孕酮組(45．63%vs 75．00%)，由于高孕酮組僅有4個周期，不能排除偶然因素造成，所以差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。為了排除兩組間一般資料的差異，本研究對高低孕酮組間年齡、不孕年限、竇卵泡數(shù)等進(jìn)一步比較，結(jié)果如表3所示，不同截斷值時，高低孕酮組間年齡、不孕年限、竇卵泡數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，本研究比較了不同截斷值時高低孕酮組間的妊娠率，發(fā)現(xiàn)高低孕酮組間妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以1．0、1．5、2．0 及 2．5ng/ml為截斷值時，高孕酮組獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、HCG注射日雌二醇水平顯著高于低孕酮組，這提示較高的孕酮水平是可能是由于過多的卵泡同步發(fā)育造成的，一定范圍內(nèi)的升高，對臨床妊娠率無影響。由于本研究僅入選370周期黃體期長方案的IVF－ET患者，這一結(jié)論尚需大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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3 Urman B，Alatas C，Aksoy S，et al．Elevated serum progesterone level on the day of human chorionic gonadotropin administration does not adversely affect implantation rates after intracytoplasmic sperm injec-tion and embryo transfer［J］．Fertil Steril，1999，72(6):975 －979

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8 Foad，Joseph B，Mira，et al．Does high serum progesterone level on the day of human chorionic gonadotropin administration affect pregnancy rate after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer［J］．Gynecological Endocrinology，2008，24(7):368－372

9 奚秋萍，冒韻東，劉嘉茵，等．體外受精－胚胎移植周期中注射人絨毛膜促性腺激素日患者血清孕酮水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(2):118－123