陳麗霞 陳順平 李慧敏 朱雪蓮

子宮內膜癌為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率有上升趨勢，且年輕化。以往臨床診斷主要依賴分段診斷性刮宮，但5% ～15%患者由于內膜取樣不足，8%老年人因宮頸狹窄不能進行診刮而無法診斷，當患者年齡＞70歲時，比例上升至17%，且年輕女性容易被臨床醫(yī)師誤診為功能性出血而被忽略。經陰道彩色多普勒檢查對異常子宮內膜疾病有較高的診斷價值，但邊界清晰的早期內膜癌與不典型的內膜息肉等鑒別診斷方面能力有限［1～3］。本研究應用經陰道超聲造影技術，即實時超聲造影匹配成像技術(contrast tuned imaging，CnTI)結合經陰道腔內探查對子宮內膜癌及內膜息肉超聲造影血流灌注特點的進行觀察分析，旨在提高術前超聲診斷符合率。

資料與方法

1．研究對象:選擇2008年1月～2011年3月在筆者醫(yī)院術前超聲造影、術后病理檢查確診的56例患者(其中內膜癌26例，內膜息肉30例)進行經陰道腔內實時超聲造影檢查。年齡25～78歲，平均年齡55．7±9．7歲，絕經期女性40例，生育期女性16例，表現(xiàn)為子宮異常出血38例，無癥狀18例。

2．儀器與方法:采用百勝Mylab90型彩色多普勒超聲診斷儀，配備CnTI成像軟件，使用腔內探頭型號EC123，探頭頻率3．0～9．0MHz及低機械指數(shù)造影成像技術。造影劑使用SonoVue(Bracco公司)，造影劑制備及使用按說明書進行。

常規(guī)經陰道超聲觀察病灶后，啟動超聲造影模式，造影劑注入后對病灶縱切面連續(xù)觀察3min以上，10min后進行病灶橫切面的觀察。由2名有多年超聲診斷經驗的醫(yī)師對造影前后資料的進行脫機分析。超聲造影血流灌注特點的觀察內容包括:①灌注時相早晚，即比較病變與周圍肌層增強時相的到達時間、達峰時間及消退相的早晚，分為早到達、早達峰、早消退的“早進早退”型及其他類型(如早到達、早達峰、晚消退或同步到達、達峰、消退等);②增強時相的灌注方式:向心型—由外周向中心灌注，離心型—由中心向外周灌注，整體型—增強由多個方向同時開始，無明確的方向;③病變增強強度與均度:根據病變達峰時增強強度與周圍肌層比較，同時結合達峰時病變內部增強均勻程度進行分類:均勻高增強、均勻等增強、均勻低增強、不均勻增強(高、低不等，或部分區(qū)域不增強);④增強時相病變主要供血血管的顯示特點:觀察病變中心有或無粗大血管先顯影，血管數(shù)量，分布是否規(guī)則，病變周邊肌層內有或無滋養(yǎng)血管顯影。

3．統(tǒng)計學方法:數(shù)據分析采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，子宮內膜癌組與內膜息肉組超聲造影血流灌注特點對比采用卡方檢驗。p＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

26例內膜癌中有2例診斷錯誤，1例為Ia期患者，1例為內膜癌合并黏膜下肌瘤患者，30例內膜息肉中2例誤診為內膜癌，總的診斷準確率為92．8%(52/56)。兩組病例超聲造影血流灌注特點具體分析如下。

1．灌注時相特點:見表1。內膜癌組表現(xiàn)以早進早退型為主(圖1)，占53．8%(14/26)，而內膜息肉組無1例表現(xiàn)為早進早退型。兩組在分布上差別具有統(tǒng)計學意義。

表1 內膜癌與內膜息肉的灌注時相特點(n)

圖1 子宮內膜癌早進早退過程

2．增強時相的灌注方式:見表2。內膜癌組中整體型(圖2)為主，占 61．5%(16/26)，向心型(圖3)其次，占 26．9%(7/26)，離心型最少，占 11．5%(3/26)。內膜息肉組中灌注方式表現(xiàn)以離心型(圖4)為主，占96．7%(29/30)，無一例為向心型;兩組在灌注方式分布上差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 內膜癌與內膜息肉灌注方式比較(n)

圖2 增強時相灌注方式－整體型

3．病變增強強度與均度:表3、圖5。內膜癌組以均勻高增強為主，占57．7%(15/26)，其次為均勻等增強，占34．6%(9/26)，無一例表現(xiàn)為均勻低增強，內膜息肉組表現(xiàn)均勻等增強、不均勻增強為主，分別占40%(12/30)、33．3%(10/30)。兩組在增強強度與均度分布上差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 子宮腔良惡性病變增強強度與均度分布特點的比較(n)

圖5 病變增強強度與均度

4．增強時相主要供血血管的顯示特點:見表4，圖6。內膜癌組中23例均未見病變中心粗大供血血管，表現(xiàn)以微血管供血為主，占88．5%(23/26)，其中6例病變周邊肌層滋養(yǎng)血管首先顯影，早于周圍正常肌層。內膜息肉組中心見粗大血管共25例，占83.3%(25/30)，粗大血管與周圍肌層弓形動脈同步或略晚增強，血管數(shù)量為1支至多支不等。兩組在分布上具有統(tǒng)計學意義。

表4 病灶主要供血血管顯示

圖6 病變主要供血血管

討 論

宮腔內病變病種多樣，內膜癌、內膜息肉是常見病變，手術方式與預后完全不同，故內膜癌的早期檢出對臨床至關重要。經陰道彩色多普勒是目前診斷子宮腔內病變性質的首選檢查方法，但在早期內膜癌及不典型內膜息肉的鑒別診斷方面尚存在明顯的不足。近幾年來，隨著超聲造影技術的發(fā)展，國內外學者對子宮腔病變的超聲造影做了一些報道，黃東梅等［4］認為內膜癌造影表現(xiàn)為病變滋養(yǎng)血管先增強，隨即病變與肌層同步強化，消退早于肌層。劉真真等［5］總結了30例內膜癌的超聲造影特點及時間－強度曲線參數(shù)特征，認為具有一定的規(guī)律性。羅渝昆等［6］認為宮腔不同病變造影灌注方式不同，張盛敏等［7］認為超聲造影較傳統(tǒng)彩超有利于提高對宮腔病變的診斷符合率，通過部分學者初步探討得出超聲造影在宮腔病變性質判斷上具有一定應用價值。本研究采用經陰道超聲造影技術對內膜癌與內膜息肉血流灌注特點進行觀察分析，相對經腹部超聲檢查造影技術具有分辨率高、圖像清晰等優(yōu)點，且第2代超聲造影劑以聲諾維為代表，氣泡穩(wěn)定性好，可以更加容易顯示超聲造影血流灌注的細節(jié)。

子宮內膜癌灌注時相上表現(xiàn)以造影劑早到達、早達峰、早消退的“早進早退型”為主，內膜息肉中無一例表現(xiàn)為早進早退類型。增強強度與均度表現(xiàn)上子宮內膜癌以均勻高增強為主，無一例表現(xiàn)均勻低增強。由于良性病變內的血供不豐富，血流阻力相對較高，內膜癌癌細胞浸潤破壞了原有的正常血管，誘導產生畸變的新生微小血管、動－靜脈瘺，流向惡性病變區(qū)域的血流量增加、阻力低，故超聲造影表現(xiàn)為早進早退，惡性病變內微泡灌注流量大，總量多，故增強強度高，而內膜息肉以均勻等增強及不均勻增強為主，由于內膜息肉中局部腺體擴張，表現(xiàn)為囊性變，超聲造影可以表現(xiàn)含不增強區(qū)域［8］。但內膜癌的不同分期及分化程度不同，灌注時相分布上有差異，還有待擴大樣本量，進行細化分析，癌灶較大時，中心出現(xiàn)壞死，也可表現(xiàn)為不均勻增強。增強時相的灌注方式上內膜癌以非離心型為主，即向心型或整體型，離心型最少，均為病灶充滿宮腔，甚至侵犯宮頸的患者。內膜息肉表現(xiàn)以離心型為主，整體型為次，向心型最少;兩者分布上具有統(tǒng)計學意義。增強時相病變主要供血血管的顯示特點:內膜息肉表現(xiàn)為病變中心粗大血管先顯影，較周圍肌層弓形動脈同步增強或略晚增強，然后團塊整體增強;內膜癌以微血管供血為主，中心未見粗大供血動脈，特征性表現(xiàn)為病變周邊肌層見滋養(yǎng)血管先顯影，早于周圍正常肌層，然后團塊整體迅速增強。兩者在灌注方式及主要供血動脈的表現(xiàn)上有較大差異，具有一定的病理學基礎。內膜息肉病理以內膜增粗的血供為特點，并且有完整的血管壁，故超聲造影可以清晰顯示內膜息肉的主要供血動脈，沿宮腔走行，與經陰道彩色多普勒檢查(TVCDS)顯示特點相符合，造影劑灌注首先到達內膜息肉的主要供血動脈然后團塊整體增強，表現(xiàn)為離心型的灌注方式。內膜癌以豐富的微血管及大量動－靜脈瘺供血為病理特點，造影劑對微血管顯示的敏感性是TVCDS無法比擬的，動－靜脈瘺沒有完整的血管壁，造影劑迅速灌注，故病灶中心不顯示粗大供血動脈，與TVCDS顯示豐富的多支粗大血管表現(xiàn)完全不同。

內膜息肉與內膜癌超聲造影血流灌注具有一定特異性，通過灌注時相分布、增強時相的灌注方式、病變增強強度與均度、增強時相病變主要供血血管的顯示特點4個方面進行觀察分析，可以找出鑒別診斷的要點，有助于內膜癌與內膜息肉的鑒別診斷及內膜癌的早期檢出。

1 Goldstein RB，Bree RL，Benson CB，et al．Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding:Society of Radiologists in Ultrasound Sponsored Consensus Conference Statement［J］．J Ultrasound Med，2001，20(10):1025 －1036

2 Koss LG，Schreiber K，Oberlander G，et al．Screening of asymptomatic women for endometrial cancer［J］．Obstet Gynecol，1981，57(6):681－691

3 陳薇，劉朝陽．經陰道超聲診斷子宮內膜病變價值的探討［J］．中國婦幼保健，2008，23(21):3053－3054

4 黃冬梅，張新玲，鄭榮琴，等．聲學造影在子宮腫瘤診斷中的應用［J］．中國醫(yī)學影像技術，2006，22(2):199－201

5 劉真真，姜玉新，戴晴，等．子宮內膜癌的超聲造影研究［J］．中華超聲影像學雜志，2008，17(7):604 －607

6 羅渝昆，汪龍霞，王軍燕，等．低機械指數(shù)實時超聲造影對子宮腔內病變的診斷價值［J］．中國超聲醫(yī)學雜志，2007，23(6):473－475

7 張盛敏，許幼峰，陳偉英．超聲造影在子宮宮腔病變診斷中的初步應用［J］．中國超聲醫(yī)學雜志，2010，26(1):65－68

8 史鵬麗，于詩嘉，史鐵梅．宮腔占位性病變超聲造影與血管生成的相關性研究［J］．中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25(5):522－524