仇慧仙 阮妙華 陳 其 張園海 吳蓉洲 項如蓮

川崎病是兒童常見的發(fā)熱性疾病，其嚴重并發(fā)癥是冠狀動脈損害，可引起缺血性心臟病、心肌梗死及猝死等，經(jīng)大劑量IVIG治療的川崎病患兒中仍有約2% ～3%的患兒出現(xiàn)冠狀動脈損害，目前尚無準確預(yù)測冠脈病變的方法?，F(xiàn)對102例在筆者醫(yī)院確診為川崎病的患兒臨床資料進行回顧性分析，了解血清NT－BNP水平在預(yù)測冠狀動脈病變中的作用。

材料與方法

1．一般資料:2009年1月～2011年1月在筆者醫(yī)院住院的102例確診為川崎病的患兒，均符合1988年第3屆國際會議修訂的川崎病診斷標準［1］，不完全川崎病則以冠狀動脈病變加上診斷標準中的4條。冠狀動脈擴張的診斷標準:0～3歲＞2．5mm，3～9歲≥3mm，9～14歲≥3．5mm，或冠狀動脈內(nèi)徑和主動脈根部內(nèi)徑比值＞0．17［2］。其中男性67例，女性35例，患者年齡2～108個月，平均年齡20．1個月，其中冠狀動脈擴張25例(24．5%)，均為急性期心超結(jié)果，無擴張77例;發(fā)熱時間3～17天，平均7．25天，兩組間性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．觀察指標:所有患兒根據(jù)是否存在冠狀動脈病變分成:冠狀動脈病變組(CAL+)和冠狀動脈無病變組(CAL－)，觀察患兒在使用IVIG之前的發(fā)熱時間(熱程)，所有患兒在使用IVIG 之前采血，檢測血清NT－BNP、CRP、ESR、ALT、血清鈉離子水平及白細胞計數(shù)。

3．統(tǒng)計學(xué)方法:計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，并采用ROC曲線分析各試驗的診斷價值。

結(jié) 果

1．冠狀動脈病變組(CAL+)和冠狀動脈無病變組(CAL－)比較，比較結(jié)果顯示:CAL+組患兒的發(fā)熱時間大于CAL－，白蛋白水平較低、年齡較小，ALT水平升高，而NT－BNP水平明顯高于 CAL－組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表1。

表1 冠狀動脈病變組和冠狀動脈無病變組指標比較

2．ROC曲線分析結(jié)果:對CAL+和 CAL－組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標行ROC曲線分析，結(jié)果見圖1，曲線下面積見表2。在4項指標中，血清NTBNP曲線下面積最大，對預(yù)測冠脈病變有較高的診斷價值，當(dāng)BNP診斷界值 為827pg/ml時，約登指數(shù)最大，為0．541，靈敏度 =0．84，特異度 =0．701，此時陰性預(yù)測值 0．93，陽性預(yù)測值 0．48，OR=12．3。

圖1 ROC曲線分析

表2 各指標ROC曲線下面積

討 論

川崎病是一種主要發(fā)生于兒童的非特異性全身血管炎性疾病，冠狀動脈病變?yōu)楸静〉膰乐夭l(fā)癥。既往研究認為白細胞＞12×109/L、紅細胞比容＜0.35、血小板 ＜350×109/L、血清白蛋白 ＜35g/L、CRP強陽性、年齡＜1歲及男性患兒等為冠脈病變的危險因素［3］。。我們也曾研究發(fā)現(xiàn)，年齡＜1歲、發(fā)熱時間＞7天及血清鈉離子水平下降為川崎病冠脈損害的獨立危險因素［4］。BNP主要從心室心肌中合成分泌，通過拮抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)發(fā)揮利尿、利鈉和擴張血管作用，從而實現(xiàn)對血壓、血容量以及水、鈉的調(diào)控，在多種心血管疾病中發(fā)揮重要作用。有諸多文獻報道川崎病患兒血清BNP水平出現(xiàn)升高［5～7］。有人提出，血清 NT－BNP水平的高低可用于預(yù)測川崎病患兒的病情嚴重程度。而川崎病患兒中血清NT－BNP水平升高是否和冠脈擴張有關(guān)，目前國內(nèi)尚未見報道。

筆者選取美國心臟病協(xié)會認為和川崎病合并冠脈損害密切相關(guān)、且臨床易于獲取的指標行回顧性研究。單因素比較發(fā)現(xiàn)，合并有冠狀動脈病變組患兒的發(fā)熱時間較長、白蛋白水平較低、年齡較小、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高、血清NT－BNP水平明顯升高，兩者之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，和我們以往的研究類似，兩組間血CRP、ESR、血清鈉離子水平、白細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義［4］。ROC曲線分析顯示，血清白蛋白水平及年齡兩項指標ROC曲線下面積＜0．5，診斷試驗的準確性較差，合并有冠脈損害組患兒血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高更為明顯，然ROC曲線分析示曲線下面積0．624，P ＞0．05，無統(tǒng)計學(xué)意義。血清 NT －BNP 曲線下面積達0．803(95%CI:0．712 ～0．893)，診斷的準確性較高。當(dāng)血清NT－BNP水平＜827pg/ml時，其陰性預(yù)測值達93%，當(dāng)NT－BNP＞827pg/ml時其出現(xiàn)冠脈損害的OR=12．3，是冠脈擴張的高危因素。而川崎病患兒中出現(xiàn)NT－BNP升高的原因目前尚不清楚，考慮和以下因素有關(guān):有文獻報道心肌缺血可導(dǎo)致血清BNP水平升高，BNP主要由心室肌合成和分泌，川崎病是全身的血管炎癥，可出現(xiàn)心包炎、心肌炎及心內(nèi)膜炎、冠狀動脈損害等，心肌局部的炎癥及小血管炎致局部心肌缺血，導(dǎo)致BNP水平升高［5］;其次可能和炎癥因子的刺激有關(guān)，有報道在川崎病急性期患兒中血清中的TNF－α、IL－β水平出現(xiàn)升高，從而促進心肌分泌BNP增多。發(fā)熱時間亦是預(yù)測冠脈損害的良好指標，其曲線下面積為0．732(95%CI:0.634～0．831，P ＜0．01)，我們曾發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時間 ＞7天其出現(xiàn)冠脈損害的 OR=3．071［4］。

本研究提示，年齡小，白蛋白低、發(fā)熱時間長、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血清NT－BNP水平高的川崎病患兒易并發(fā)冠狀動脈損害，血清NT－BNP的診斷準確性最高，是預(yù)測冠脈損害的良好指標，其次為發(fā)熱時間，發(fā)熱時間長則出現(xiàn)冠脈損害的風(fēng)險增加。

1 Behman RE，Kliegman RM，Arvin AM，et al．Nelson textbook of pediatrics［M］．Philadei－ phia:Saundres，2000:725 －727

2 胡亞美，諸福棠．實用兒科學(xué)［M］．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:698－704

3 Sato N，Sugimura T，Akagi T，et al．Selective high dose gamma －globulin treatment in Kawasaki disease:assessment of clinical aspects and cost effectiveness［J］．Pediatr Int，1999，41(1):1 － 7

4 仇慧仙，陳其，張園海，等．川崎病并冠狀動脈擴張危險因素分析［J］．溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，36(6):534 －538

5 Dahdah N，Siles A，F(xiàn)ournier A，et al．Natriuretic peptide as an adjunctive diagnostic test in the acute phase of Kawasaki disease［J］．Pediatr Cardiol，2009，30:810 －817

6 Sun YP，Wang WD，Zheng XC．Levels of serum brain natriuretic peptide and the correlation to heart function in children with Kawasaki disease［J］．Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2010，12(3):169 － 171

7 Kurotobi S，Kawakami N，Shimizu K，et al．Brain natriuretic peptide as a hormonal marker of ventricular diastolic dysfunction in children with Kawasaki disease［J］．Pediatr Cardiol，2005，26:425 － 430