陳娟娟

肺炎是兒科的常見疾病，抗生素是治療細菌性肺炎最有效的藥物，隨著抗生素的廣泛應用，細菌耐藥成為了嚴重問題，為了解筆者醫(yī)院小兒肺炎病原體分布，為臨床提供用藥指導，本文對2010年1月～2011年5月在筆者醫(yī)院兒科住院的肺炎患兒痰培養(yǎng)及藥敏進行統(tǒng)計分析，總結(jié)如下。

資料與方法

1．一般資料:2010年1月～2011年5月在筆者醫(yī)院住院肺炎患兒共521人，其中痰培養(yǎng)陽性72人，患兒年齡3個月～13歲，男性38人，女性34人，病程7～30天，大葉性肺炎20例，支氣管肺炎44例，間質(zhì)性肺炎8例。

2．方法:入院后在未行抗生素治療前即行喉深部負壓抽吸痰標本，將標本置無菌痰液收集器中，送實驗室進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

結(jié) 果

1．患兒臨床相關(guān)因素分析:72例患兒中≤3歲60例(83．33%)，＞3歲12例(16．67%)，男性38例(52．78%)，女性 34 例(47．22%)，X 線胸片顯示大葉性肺炎 20例(27.78%)，支氣管肺炎 44例(61.11%)，間質(zhì)性肺炎8 例(11．11%)。

2．病原菌種類及構(gòu)成比:其中G－菌占81．94%，依次為鮑曼復合醋酸不動桿菌24例(33．33%)、大腸桿菌 14例(19.44%)、肺炎克雷伯菌 10例(13.89%)、銅綠假單胞菌8例(11．11%)、臭鼻克雷伯菌3例(4．17%)。G+菌占18.06%，其中金葡菌8例(11．11%)，肺炎鏈球菌5例(6.94%)。

3．G－菌藥敏結(jié)果:5種G－菌均對丁胺卡那、亞胺培南，含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林他唑巴坦敏感，對第一、二、三代頭孢均有不同程度的耐藥，超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢出率依次為臭鼻克雷伯菌(100%)、大腸桿菌(28．57%)、肺炎克雷伯菌(20%)、 銅綠假單胞菌氧化酶陽性檢出率100%(表1)。

表1 G－菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率(%)

4．G+菌藥敏結(jié)果:2種G+菌均對青霉素耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺、慶大霉素、左氧氟沙星敏感，β－內(nèi)酰胺酶陽性率依次為金黃色葡萄球菌(100%)，肺炎鏈球菌(60%)(表2)。

表2 G+菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率(%)

討 論

從上述統(tǒng)計結(jié)果來看，患兒年齡越小，細菌性肺炎感染率越高，其中嬰幼兒(≤3歲)60例(83.33%)，可能有以下因素:①嬰幼兒的免疫功能低下，容易發(fā)生感染且一旦感染后容易向下呼吸道轉(zhuǎn)移而生長繁殖［1］;②家長的重視不夠，造成不及時或不規(guī)則治療，使得病情延誤。由此說明，細菌性肺炎在嬰幼兒期多發(fā)，也說明對下呼吸道感染尤其是對年齡較小者進行痰培養(yǎng)的重要性，對臨床治療有很大的幫助［2］。性別方面無明顯差異，X線胸片以支氣管肺炎多見，占61．11%，其次是大葉性肺炎，占27．78%，間質(zhì)性肺炎比例最少可能與該類型多見于病毒性肺炎和支原體肺炎有關(guān)。

嬰幼兒細菌性肺炎最常見的細菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，其次為萄萄球菌，其他細菌如鏈球菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等在嬰幼兒時期比較少見［3］。但本組檢出病原菌以G－菌多見，占81．94%，依次為鮑曼復合醋酸不動桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、臭鼻克雷伯菌。G+菌較少，占18．06%。這與文獻報道一致，這可能與環(huán)境中腸道桿菌的污染有一定關(guān)系，也可能是因小兒免疫力較低，機體屏障功能差，機體微生態(tài)環(huán)境平衡不完善，促進條件病原菌生長繁殖，而導致條件病原菌感染率較高［4～6］。

隨著臨床抗生素的濫用，大部分微生物對臨床常用的抗生素產(chǎn)生了一定程度的耐藥性。細菌對β－內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥可通過下列3種機制:①外膜滲透力下降和主動泵出;②靶位點青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變;③產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶(BLA)。PBP的改變是革蘭陽性菌耐β－內(nèi)酰胺類抗生素的最主要的機制，而在革蘭陰性菌中BLA是最普遍的。隨著第三、四代頭孢菌素的廣泛應用，導致細菌對新一代內(nèi)酰胺酶抗菌藥物耐藥，其主要原因是細菌染色體或質(zhì)粒介導的超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBL)的產(chǎn)生，ESBL主要由質(zhì)粒介導，可通過接合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導等方式在細菌種屬之間進行傳遞，導致耐藥現(xiàn)象的擴散［7，8］。從本組數(shù)據(jù)來看，G－菌中肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、臭鼻克雷伯菌都有不同程度的ESBL產(chǎn)生，銅綠假單胞菌100%氧化酶試驗陽性，因此對大部分β－內(nèi)酰胺類、頭孢類藥物均不敏感，但是碳青霉烯類藥物亞胺培南、喹諾酮類藥物、及含酶抑制劑的哌拉西林他唑巴坦均無耐藥性產(chǎn)生，G+菌中100%的金黃色葡萄球菌及60%肺炎鏈球菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶，因此對常用的β－內(nèi)酰胺類抗生素青霉素嚴重耐藥，大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性也不容樂觀，對萬古霉素、利奈唑烷、慶大霉素、左氧氟沙星無耐藥性，對含酶抑制劑的氨芐西林舒巴坦敏感性也很高(耐藥率為20%)。由于氨基糖苷類和喹諾酮類分別由于其腎毒性、耳毒性和對小兒軟骨發(fā)育的影響，在患兒中應慎用。ESBL的出現(xiàn)主要與當前濫用抗生素有關(guān)，是細菌耐藥的主要機制，應引起臨床重視，鑒于此，對于呼吸道感染的患兒應該盡早做痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗，及時對耐藥菌株進行檢測和耐藥性分析，對指導臨床用藥有重要意義。

1 王卓英．小兒下呼吸道感染細菌病原學及耐藥性觀察［J］．安徽醫(yī)學，2005，9(5):377

2 華春珍，鄭怡，尚世強，等．痰培養(yǎng)在小兒下呼吸道感染病原診斷中的價值［J］．浙江預防醫(yī)學，2002，9(14):6 －7

3 胡亞美．江載芳．諸福棠實用兒科學［M］．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1174－1175

4 王樞群．醫(yī)學感染學［M］．重慶:科學技術(shù)文獻出版社重慶分社，1990:13－17

5 Tenover FC，McGowan JE．Reasons for the emergence of antibiotic resistance［J］．Am J Med Sci，1996，21(3):133

6 羅黎力，熊英．新生兒肺炎患者病原菌分析及藥敏實驗分析［J］．四川 I醫(yī)學，2007，28(7):788 －789

7 蔣燕群，李軼，李卿，等．上海發(fā)現(xiàn)同時產(chǎn)CYM－2型質(zhì)粒AmpC酶及CTX－M－14型超光譜內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌［J］．檢驗醫(yī)學，2007，22(6):672 －676

8 張秋桂．產(chǎn)β－ESBLS大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥分析［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(4):457－458