【作 者】朱勝軍

義烏市中心醫(yī)院設備科，浙江，義烏，322000

0 引言

高值醫(yī)用耗材具有醫(yī)療安全風險高、價格高，根據物價部門規(guī)定可以收費等特點。隨著醫(yī)院新技術引進、新項目開展和新材料的應用，高值醫(yī)用耗材占衛(wèi)生材料支出比重越來越大，且大部分屬一次性植入人體材料。骨科鋼板斷裂，介入支架脫落等醫(yī)療安全事故時有發(fā)生，是食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械不良事件重點監(jiān)測內容之一。在法律知識普及、患者保護意識增強和醫(yī)患糾紛不斷發(fā)生的今天，醫(yī)院加強對高值醫(yī)用耗材管理的力度，規(guī)范高值醫(yī)用材料采購與使用，可以有效控制醫(yī)院衛(wèi)生材料成本，減少每百元醫(yī)療收入所耗衛(wèi)生材料的比例（醫(yī)院等級評審指標之一），減少醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)院的兩個效益。

1 醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理現狀及存在問題

1.1 在現場使用時，無需臨時選擇規(guī)格型號的高值醫(yī)用耗材

如止血防粘連類、介入類導管導絲和吻合器等高值醫(yī)用耗材，具有多個科室使用，與其他高值醫(yī)用耗材價格比較相對便宜，但用量相對較大，供貨商批量發(fā)貨等特點，使用總金額約占整個高值醫(yī)用耗材的15%左右。醫(yī)院對它們的基本管理流程是：臨床使用科室定期向耗材管理部門申請→供貨商發(fā)貨至耗材管理部門，耗材管理部門在設備物資管理系統(tǒng)入庫→使用科室領取，耗材管理部門在設備物資管理系統(tǒng)出庫→臨床使用科室使用后，在住院收費系統(tǒng)（HIS）中計費。這種簡單的管理手段，已不能滿足現代化醫(yī)院信息管理的要求，存在許多不足與管理漏洞。

1.1.1 高值醫(yī)用耗材在設備物資管理系統(tǒng)中，經臨床使用科室領用出庫后，即計入使用科室成本支出。使用科室的庫存及實際使用情況，耗材管理部門失去了直接的監(jiān)管。有些高值耗材使用科室領用后，三五個月也未使用完。高值醫(yī)用耗材的出庫時間與實際使用時間不相符，科室成本核算，缺乏實時性，是不科學的。同時，使用科室（如DSA、手術室）領取的高值醫(yī)用耗材有多個病區(qū)使用，科室成本核算也無法具體到每個病區(qū)。

1.1.2 耗材管理部門憑在設備物資管理系統(tǒng)中生成的高值醫(yī)用耗材入庫單據與貨物發(fā)票交財務部門結算，使用科室領取高值醫(yī)用耗材后發(fā)生遺失、過期報損等情況時有發(fā)生。高值醫(yī)用耗材經患者使用后，使用科室在住院收費系統(tǒng)中計費，由于缺乏有效的監(jiān)管手段，耗材管理部門不能確定其是否計費，少收費、漏收費等情況時有發(fā)生，給醫(yī)院直接造成一定的經濟損失。

1.2 骨科植入材料、介入支架等需手術現場廠商人員跟臺臨時確定型號規(guī)格的高值醫(yī)用耗材

這些耗材占醫(yī)院整個使用高值醫(yī)用耗材的絕大多數。由于耗材管理部門人員不足等原因，醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式是：供貨商發(fā)貨至使用科室，使用科室驗收→使用后在HIS系統(tǒng)中計費→使用科室憑發(fā)票(屬植入材料，需附植入驗收單)到耗材管理部門在設備物資管理系統(tǒng)中辦理入庫、出庫手續(xù)→科室成本核算。此種管理模式同樣不能滿足現代化醫(yī)院信息管理的要求。

1.2.1 作為醫(yī)院的職能科室—醫(yī)用耗材管理部門，未直接參與高值醫(yī)用耗材采購與驗收，以全權委托或放權給臨床使用科室。由臨床使用科室行使采購及驗收權力的做法，不符合衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)督管理局等上級行政管理部門頒發(fā)的關于醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范相關文件的精神。只有廠商和使用科室，沒有第三方—耗材管理部門參與高值耗材的采購和驗收監(jiān)管，很容易滋生腐敗問題，產品質量得不到根本保證，也容易增加醫(yī)療事故的發(fā)生。

1.2.2 高值醫(yī)用耗材使用后，由臨床使用科室在HIS系統(tǒng)中給患者計費，憑發(fā)票到耗材管理部門補辦入、出庫手續(xù)。發(fā)票已開，患者費用已收，耗材管理部門只是事后做產品注冊證等相關資質證明資料的審核備案工作，對其采購價格很難更改與把關。特別是對新引進使用的部分高值醫(yī)用耗材，審批手續(xù)、價格審核流于形式，這也是高值醫(yī)用耗材價格虛高，患者經濟負擔過重的原因之一。

1.2.3 屬植入性的耗材，按上級管理部門要求，使用科室須填寫“植入性醫(yī)療器械使用驗收登記表”，作為高值醫(yī)用耗材采購驗收的唯一憑據。但填此表人可以是護士、手術醫(yī)生或經銷商，由于是純手工書寫，填寫內容大都不全，生產條碼的粘貼也極其不規(guī)范，給耗材管理部門核對、歸檔和建檔增加了難度。

2 條碼技術及高值醫(yī)用耗材條碼化管理

條形碼（barcode）簡稱條碼，是將寬度不等的多個黑條和空白按照一定的編碼規(guī)則排列，用以表達一組信息的圖形標識符。常見的條形碼是由反射率相差很大的黑條和白條排成的平行線圖案，用以表示一串阿拉伯數字、英文字母和字符。人們可以利用掃描槍掃描條形碼或通過鍵盤向計算機輸入數據，獲取條形碼所含的代表信息，內容可以表示物品的生產地、廠家、物品名稱、生產日期等許多信息。條碼技術是隨著計算機與信息技術的發(fā)展和應用而出現的，集編碼、印刷、識別、數據采集于一體的新型技術，具有輸入速度快、可靠性高、唯一性和容易制作等特點，在商品的流通、圖書管理、郵政管理、銀行系統(tǒng)等許多領域都有廣泛的應用[1]。

隨著醫(yī)院信息化建設不斷發(fā)展，以及目前大多數醫(yī)院高值醫(yī)用耗材舊模式管理存在的種種弊端。利用條碼技術建立起來的高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)在北京阜外心血管病醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院等多家醫(yī)院已成功運行。該系統(tǒng)穩(wěn)定，技術成熟，管理理念先進，將信息相對孤立的設備物資管理系統(tǒng)和住院收費系統(tǒng)有機聯網，實現了對醫(yī)院高值醫(yī)用耗材科學的、現代化的、有效的全程跟蹤管理[2]。它為醫(yī)院提供了科學高效的新管理手段，也提高了醫(yī)院信息化管理水平。

我院高值醫(yī)用耗材的管理，院部領導給予高度重視與一貫的支持，經設備科與信息科近兩年的共同努力，成功開發(fā)了符合我院實際管理模式的“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”軟件。在試運行了6個月左右時間后，存在的問題相繼改進，現已基本運行正常。全院高值醫(yī)用耗材已納入該系統(tǒng)集中管理，在醫(yī)院等級評審受到多位評審專家的一致好評。

3 高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)主要功能

3.1 條碼的生成與打印

由于高值醫(yī)用耗材在歐美、日本、臺灣及國內生產時編制的生產條碼編碼規(guī)律沒有統(tǒng)一標準規(guī)范，我們很難解讀其所含的信息；有些批量生產的同一批次高值醫(yī)用耗材如止血紗布、介入導絲、導管等生產條碼是一樣的，缺乏唯一性。為此，醫(yī)院必須自己為每個高值耗材“編號”，制定唯一標識的條碼，稱院內流通條碼，又稱計費條碼。條碼的編制規(guī)律：耗材類別（5位）+耗材名稱規(guī)格（6位）+入庫日期（8位）+入庫當天流水號（4位），共有23位阿拉伯數字組成。當向該系統(tǒng)輸入某一高值醫(yī)用耗材的名稱規(guī)格、數量等基本相關信息，用掃描槍掃描輸入其生產條碼保存后，系統(tǒng)即自動生成條碼，如圖1，然后用專用條碼打印機打印條碼。

圖1 條碼圖Fig.1 Borcode chart

3.2 計費功能

某高值醫(yī)用耗材在“設備物資管理系統(tǒng)”。建立物資分類字典時輸入采購價格，系統(tǒng)自動按上級物價部門規(guī)定的“順價折價”（即加價5%，5%≤100元）計算出所收費的價格，傳輸給“住院收費系統(tǒng)”。高值醫(yī)用耗材使用后，在“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”中輸入患者的住院號，再用掃描槍掃描或手工輸入該高值醫(yī)用耗材院內流通條碼，點擊收費即完成計費。

3.3 查詢統(tǒng)計功能

按供貨商單位、耗材名稱規(guī)格、耗材價格、使用科室名稱等為索引，系統(tǒng)提供高值醫(yī)用耗材的庫存查詢和統(tǒng)計；按病人姓名、病區(qū)名稱、使用日期等為索引，系統(tǒng)提供高值醫(yī)用耗材的使用登記詳細情況查詢與統(tǒng)計。

4 高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)工作流程(圖2)

圖2 工作流程圖Fig.2 Operational flow chart

4.1 產品的資質審核和質量驗收

高值醫(yī)用耗材進入醫(yī)院，必須經耗材管理部門產品資質的審核、質量的驗收和價格的把關。采購應嚴格按衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳集中招標中標目錄及當地政府招標中標目錄執(zhí)行，未經招標的高值耗材做好相應審批手續(xù)，資質審核備案及價格談判等工作。

4.2 條碼的生成和粘貼

產品驗收合格無誤后，在“高值耗材條碼化管理系統(tǒng)”中錄入產品的名稱、品牌、規(guī)格、數量等基本信息，再掃描輸入耗材的生產條碼，核對價格及供貨商單位后保存，即生成條碼，粘貼在外包裝上。

4.2.1 建立產品物資分類等字典

新高值耗材第一次進入醫(yī)院條碼生成前，耗材管理部門先在“設備物資管理系統(tǒng)”輸入耗材名稱、規(guī)格、品牌、供貨商單位、中標價格、核算類別等耗材信息。建立物資分類字典、供貨單位字典、品牌字典等基礎數據，耗材條碼生成時可隨時調用。

4.2.2 產品物價收費名稱的產生

在“設備物資管理系統(tǒng)”建立物資分類字典時，高值醫(yī)用耗材輸入的名稱一旦保存即傳輸給“住院收費系統(tǒng)”，成為高值醫(yī)用耗材具體收費的名稱。因此，要保持高值醫(yī)用耗材輸入的名稱與醫(yī)保規(guī)定的收費名稱的一致性。

4.3 科室領用

使用科室只能接受耗材管理部門粘有條碼的高值醫(yī)用耗材，沒有直接采購權限。所有高值醫(yī)用耗材屬耗材管理部門的非備貨物資，一旦條碼生成即成為使用科室（二級庫房）庫存。

4.4 計費流程

使用科室在高值醫(yī)用耗材使用后，在“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”中憑院內流通條碼完成計費功能。

4.4.1 患者信息提取

計費時，在系統(tǒng)收費界面輸入患者住院號，系統(tǒng)會顯示患者姓名、住址、病區(qū)、床號等相關信息（自動向“住院收費系統(tǒng)”提?。?。

4.4.2 憑條碼計費

用掃描槍掃描已使用的高值醫(yī)用耗材條碼，條碼會顯示高值醫(yī)用耗材名稱、規(guī)格、價格、生產條碼等信息，如圖3所示。點擊“確認”與“收費”后，耗材名稱、規(guī)格、數量、生產條碼相關信息傳輸給“住院收費系統(tǒng)”完成計費過程，并同時逐一減去使用科室的庫存量。打印圖3界面，由手術醫(yī)生簽字確認，制成 “高值醫(yī)用耗材使用登記表”，歸類整理后定期交給耗材管理部門，作為高值醫(yī)用耗材結款的書面憑據，由耗材管理部門歸類建檔。

圖3 條碼信息顯示Fig.3 Barcode information display

4.4.3 未結款數據庫的建立

將在“高值醫(yī)用耗材系統(tǒng)”中完成計費的耗材名稱、規(guī)格、價格、數量、住院號、患者姓名等信息，傳輸給“設備物資管理系統(tǒng)”建立已使用計費的高值醫(yī)用耗材供貨商未結款數據庫。該數據庫可按供貨商單位名稱、耗材名稱、規(guī)格、價格、病人姓名、病區(qū)名稱等檢索排列。

4.5 打印患者費用清單

按財務管理要求，由“住院收費系統(tǒng)”打印患者已使用的高值醫(yī)用耗材費用清單。

4.6 醫(yī)院和供貨商結款

耗材管理部門根據高值醫(yī)用耗材的發(fā)票和使用登記表，在“設備物資管理系統(tǒng)”未結款數據庫中，核對高值醫(yī)用耗材名稱、規(guī)格、價格、供貨商名稱、發(fā)票金額等信息無誤后，輸入發(fā)票號碼、審核、記賬并保存，完成入庫手續(xù)。入庫的同時即出庫，系統(tǒng)會根據高值醫(yī)用耗材具體使用的各病區(qū)名稱自動生成出庫單據，作為各病區(qū)材料成本支出核算的依據。同時，耗材管理部門憑發(fā)票和入庫單據交財務科與供貨商結款。

4.7 產品的退貨處理

高值醫(yī)用耗材由于過期、破損等原因需退貨時，須由使用科室交回耗材管理部門在“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”中掃描條碼作退貨處理，并逐一減去使用科室的庫存。

5 實施步驟及要點

5.1 醫(yī)院領導決策層全力支持是實施高值醫(yī)用耗材條碼管理的關鍵，醫(yī)院上下應統(tǒng)一思想，充分認識加強高值醫(yī)用耗材管理重要性。耗材管理部門調研認證，制定管理方案，提交軟件開發(fā)部門設計開發(fā)適合本院的條碼管理系統(tǒng)，分類分步實施，穩(wěn)步推進。

5.2 由于浙江省物價部門關于“單價≥200元醫(yī)用耗材的使用：在患者病歷上必須粘貼生產條碼”的相關規(guī)定，我院定義單價≥200元且能“順價折價”收取一定費用的醫(yī)用耗材定為高值醫(yī)用耗材。醫(yī)用耗材高值低值的劃分界定沒有統(tǒng)一標準，可以根據各自醫(yī)院的實際情況而定。

5.3 使用科室應建立高值醫(yī)用耗材專用庫房，并設專管人員，由耗材管理部門派人實行高值醫(yī)用耗材專人專管。高值醫(yī)用耗材由專管人員到耗材管理部門統(tǒng)一領取，使用后在“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”中統(tǒng)一計費。凡納入該系統(tǒng)管理的高值醫(yī)用耗材，在原HIS系統(tǒng)收費目錄中的名稱必須刪除，防止使用科室收費時不用條碼計費，也可避免重復收費。

5.4 耗材管理部門、供貨商、使用科室、與使用科室相關的各病區(qū)相互配合，共同參與，對使用科室現有高值醫(yī)用耗材庫存進行徹底盤存，并移交專管人員保管，做好相關的銜接工作。

5.4.1 對部分如吻合器、人工晶體等已作財務結算的高值醫(yī)用耗材，繼續(xù)在原HIS系統(tǒng)中收費。待它們用完后，下一批次進貨必須先到耗材管理部門生成條碼后方可領用。

5.4.2 對未財務結算的如介入支架、骨科材料等高值醫(yī)用耗材，全部移交耗材管理部門，生成條碼后由使用科室統(tǒng)一領用。

5.5 高值醫(yī)用耗材使用科室?guī)齑婊鶖档脑O定，應遵循既滿足臨床某個時間段（如一個月）的使用需求，又對供貨商來說是最佳經濟運行。當庫存量達到下限時，耗材管理部門根據使用請況，及時通知供貨商補倉和開據發(fā)票，進行財務結算。

6 總結

“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”利用條碼技術，規(guī)范了采購流程；實現了“先使用后結賬”的財務流程[3]，真正實現“零庫存”運行，有效減少醫(yī)用耗材庫存資金；通過條碼化管理，堵住了收費漏洞，也能準確核算各病區(qū)高值醫(yī)用耗材具體使用、計費情況，為醫(yī)院各科室成本核算提供精確的數據，提高了醫(yī)院核算水平。通過院內流通條碼，高值醫(yī)用耗材生產廠家的每個耗材產品與使用患者建立了一一對應關系，為不良事件的追溯提供了準確的信息。

少量門診病人使用的高值醫(yī)用耗材系統(tǒng)該如何計費，如超聲刀頭等部分高值耗材可重復使用分攤五次收費，條碼生成時價格如何設定等問題，有待持續(xù)改進，進一步完善。高值醫(yī)用耗材原始相關信息準確無誤逐項輸入、條碼生成及粘貼是整個系統(tǒng)的基礎性工作，工作量相當大，在醫(yī)院耗材管理部門人員配備不足的情況下，且還有晚上急診手術臨時需高值醫(yī)用耗材條碼生成，專管人員排班成了問題。為了“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”的正常運行，醫(yī)院須新增配3至5名工作人員，每天24小時值班，耗材管理部門工作量增加了。這是運用該系統(tǒng)后出現的一個新問題。

利用條碼技術建立起來的高值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)，管理理念先進，為醫(yī)院提供了一條高值醫(yī)用耗材從采購、入庫、出庫、使用、計費和結賬很好的全程信息化管理的新途徑，是醫(yī)院決策層領導和醫(yī)用耗材管理部門值得考慮構建的問題。

[1]百度百科

[2]勒萍.利用條碼技術設計高值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)[J].醫(yī)療設備信息,2008,23(6): 64-66.

[3]趙韡.高值醫(yī)用耗材管理信息化流程再造[J].醫(yī)療設備信息,2008,23(8): 151-152.