張帥 張官萍 劉天潤(rùn) 陸釗群 袁佛良 黃翠霞 魏凡欽 楊璐

1 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科臨床聽力診斷中心（廣州 510655）

嬰幼兒中耳功能異常的比例較高，特別是1歲以內(nèi)的小兒，常存在分泌性中耳炎、中耳腔內(nèi)羊水和間葉組織尚未吸收、中耳畸形等［1］。自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)（AABR）聽力篩查通過的嬰兒也可能存在不同程度的中耳功能異常，臨床常見瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）篩查不通過但AABR通過，或兩者都通過但鼓室導(dǎo)抗圖異常的小兒。為了解AABR聽力篩查通過嬰兒的中耳功能，本研究對(duì)AABR和TEOAE聯(lián)合篩查中AABR通過的6月齡以下嬰兒進(jìn)一步行畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）和1 000 Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗檢測(cè)，以探討DPOAE和1 000Hz聲導(dǎo)抗對(duì)低月齡嬰兒中耳功能評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年10月到2011年8月，因生后2～3天TEOAE初篩不通過或通過但可能具有聽力損失高危因素［2］而轉(zhuǎn)診至中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床聽力診斷中心的68例（136耳）嬰兒為研究對(duì)象，經(jīng)TEOAE和AABR復(fù)篩雙耳AABR均通過，月齡為出生后2天～6月零25天，平均為1月零11天，其中，女嬰24例，男嬰44例；＜1月齡36人，1～3月齡26人，4～6月齡6人，全部嬰兒經(jīng)TEOAE篩查后均行DPOAE和1000Hz聲導(dǎo)抗檢測(cè)。

1.2 檢查方法

1.2.1 TEOAE篩查 全部嬰兒均經(jīng)電耳鏡檢查外耳道有無耵聹堵塞或分泌物，外耳道及鼓膜有無異常等。在環(huán)境噪聲＜45dB（A）的安靜病房，嬰兒安靜狀態(tài)下采用美國(guó)GS170耳聲發(fā)射篩查儀進(jìn)行TEOAE檢測(cè)，由儀器自動(dòng)判定通過（pass）和未通過（refer）。

1.2.2 AABR篩查 AABR檢測(cè)在電聲屏蔽室進(jìn)行。受試嬰兒按照0.5ml／kg口服10%水合氯醛，清潔皮膚，記錄電極置于前額發(fā)際線下，地極置于鼻根部，參考電極置于雙耳后乳突處，并保證皮膚電阻和極間電阻均≤5KΩ，采用丹麥interacoustics的eclipse25測(cè)試儀，刺激聲由ER－5A插入式耳機(jī)給出，強(qiáng)度為35dB nHL。AABR通過后，在嬰兒熟睡狀態(tài)下行DPOAE和1 000Hz聲導(dǎo)抗測(cè)試。

1.2.3 DPOAE測(cè)試 應(yīng)用丹麥interacoustics的eclipse 25型測(cè)試儀，選用大小合適的探頭密閉于外耳道，f1和f2的強(qiáng)度分別為65和55dB SPL，f1／f2＝1.22。在f2分別為500、1 000、2 000、4 000、6 000、8 000Hz處記錄2f1－f2的DPOAE的幅值。各個(gè)頻率點(diǎn)信噪比大于7dB時(shí)為通過，計(jì)算機(jī)自動(dòng)繪出DPOAE圖，大于或等于3個(gè)頻率點(diǎn)通過為DPOAE通過。

1.2.4 1000Hz聲導(dǎo)抗檢測(cè) 使用丹麥interacoustics的AT235h中耳分析儀進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢測(cè)，起始?jí)毫椋?00daPa，終止壓力為－300daPa，壓力變化速度為50daPa／s，方向由正到負(fù)，繪制鼓室導(dǎo)抗圖，記錄引出圖形峰值的導(dǎo)納值（mmho）及所對(duì)應(yīng)的外耳道壓力（daPa）。將圖形分為A型（單峰型）、As型（導(dǎo)納值低于0.3mmHo）、B型（無峰型）、C型（峰值小于－150daPa）、D型（雙峰型）及難以分類的其他型，A型和D型為正常，其余為異常鼓室導(dǎo)抗圖［3～5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定性資料用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 TEOAE、DPOAE及1 000Hz聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果 68例136耳中，TEOAE通過89耳（65.44%），DPOAE通過75耳（55.15%），A型和D型鼓室圖嬰兒共96耳（70.59%）（表1）。

表1 各型1 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖者TEOAE，DPOAE檢測(cè)結(jié)果（耳）

可見，在低月齡嬰兒，1 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖中A型圖最多見，其次是D型圖，異常的圖形中以As和B型圖為主。在A型和D型耳中，TEOAE和DPOAE的通過率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.748），而在異常鼓室導(dǎo)抗圖耳中，TEOAE和DPOAE通過耳數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.04），TEOAE的通過率高于DPOAE，DPOAE檢出異常耳的功能優(yōu)于TEOAE。

2.2 各月齡組通過率比較（表2） 可見，1月齡以下嬰兒TEOAE通過率高于1月齡以上嬰兒（P＜0.05）；各月齡組中的通過率兩兩比較可見，1～3月齡嬰兒的DPOAE通過率低于其他月齡組（P＜0.05），1～3月齡嬰兒正常鼓室導(dǎo)抗圖的比例低于其他月齡組（P＜0.05）。

表2 不同月齡嬰兒的TEOAE、DPOAE、1 000Hz聲導(dǎo)抗檢測(cè)結(jié)果（耳，%）

3 討論

TEOAE和AABR聯(lián)合應(yīng)用是新生兒聽力篩查方法中的有效組合方式［6］，AABR通過的新生兒一般被認(rèn)為聽力正常，但AABR也有其局限性，如刺激聲為短聲，只能反映2 000～4 000Hz范圍聽力，不能反映低頻或非常高頻的聽力，可能存在一定的假陰性率［7］。本研究對(duì)聯(lián)合篩查中AABR篩查通過的嬰兒行1 000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗和DPOAE檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)約30%～40%的嬰兒鼓室導(dǎo)抗圖或DPOAE異常。

1000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗對(duì)低月齡嬰兒的中耳病變比226、678Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗的敏感性高［1，8，9］，有研究表明1 000Hz聲導(dǎo)抗對(duì)新生兒至6周齡嬰兒能較準(zhǔn)確的反映其中耳功能，且結(jié)果穩(wěn)定［10］。正常新生兒鼓室導(dǎo)抗圖大部分為A型，其次為D型，D型圖是指在加壓范圍內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)峰值，可能是由于新生兒外耳道骨部尚未發(fā)育，骨縫較寬，外耳道短而軟，在加壓作用下發(fā)生類似鼓膜的運(yùn)動(dòng)，可認(rèn)為中耳功能正常［11，12］。從文中結(jié)果看，AABR聽力篩查通過的嬰兒中有一半1 000Hz聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖為最常見的A型，其次為D型，與之前的研究結(jié)果［8～12］類似，異常圖形中主要是 As型，其次是B型，C型和其他型較少見。

耳聲發(fā)射反映耳蝸外毛細(xì)胞的功能，受外耳道和中耳功能影響較大，故用于新生兒聽力聯(lián)合篩查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)較多中耳功能異常的嬰兒。關(guān)于TEOAE和DPOAE對(duì)中耳功能異常的敏感性，樂偉瓊等［13］研究發(fā)現(xiàn)普通病房新生兒TEOAE篩查通過率高于DPOAE，但TEOAE與DPOAE的刺激方式和參數(shù)處理技術(shù)各不相同，兩者不存在簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)關(guān)系；國(guó)外有研究認(rèn)為不同參數(shù)設(shè)定的幾種DPOAE新生兒聽力篩查假陽(yáng)性率均低于TEOAE［14］。本研究發(fā)現(xiàn)在正常鼓室導(dǎo)抗圖的小兒中DPOAE和TEOAE通過率無明顯差異，在異常鼓室導(dǎo)抗圖的小兒中DPOAE通過率低于TEOAE，提示DPOAE檢測(cè)中耳病變的敏感性可能優(yōu)于TEOAE。

新生兒出生時(shí)中耳腔內(nèi)可能有胎脂和羊水殘留，隨著新生兒的成長(zhǎng)，其中耳腔內(nèi)羊水逐步吸收，咀嚼吞咽時(shí)顳頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)可使中耳腔內(nèi)分泌物被逐漸排除［1］，其中耳功能理應(yīng)逐步恢復(fù)正常。本研究發(fā)現(xiàn)1～3月齡嬰兒1 000Hz聲導(dǎo)抗、DPOAE通過率均最低，推測(cè)其可能的原因?yàn)楸窘M1～3月齡的嬰兒在基層醫(yī)院篩查不通過，可能存在較明顯的中耳功能異常，因此本研究該年齡段嬰兒可能存在選擇性偏倚；3～6月齡嬰兒TEOAE通過率下降，可能與此時(shí)嬰兒月齡增大、測(cè)試時(shí)嬰兒不易安靜而躁動(dòng)較大導(dǎo)致通過率降低有關(guān)。

診斷嬰幼兒中耳功能的方法很多，如鼓膜切開、鼓膜穿刺、顳骨CT［5］、聲導(dǎo)抗等，低月齡嬰兒中耳功能異常比例較高，但其耳道較小、皮膚柔嫩，需要安全、敏感有效的中耳功能檢測(cè)方法。從本研究結(jié)果看，1 000Hz聲導(dǎo)抗與DPOAE聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估低月齡嬰幼兒中耳功能更可靠；中耳功能異常而聽力篩查通過的嬰兒應(yīng)該定期隨訪。

1 商瑩瑩，倪道鳳.嬰兒分泌性中耳炎的診斷［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：631.

2 歷建強(qiáng)，紀(jì)育斌，丁海娜，等.1469例新生兒TEOAE與AABR聽力篩查結(jié)果分析［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2010，18：233.

3 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范［衛(wèi)婦社發(fā)〔2010〕96號(hào)］［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2011，19：574.

4 Kei J，Allison－Levick J，Dockray J，et al.High－frequency（1 000Hz）tympanometry in normal neonates［J］.Journal of the American Academy of Audiology，2003，14：20.

5 胡艷玲，王智楠，陳平.嬰兒1 000Hz探測(cè)音鼓室導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果分析［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2009，17：457.

6 呂靜，莫玲燕，劉輝，等.顳骨CT正常兒童1kHz鼓室聲導(dǎo)納特征［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2011，19：315.

7 婁志武，忻蓉，雷朝霞，等.快速聽性腦干反應(yīng)在新生兒聽力篩查中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2008，16：117.

8 楊琨，黃治物，劉志奇，等.正常新生兒高頻探測(cè)音的鼓室導(dǎo)抗測(cè)試［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2007，15：273.

9 Lyra e Silva Kde A，Novaes Bde A，Lewis DR，et al.Tympanometry in neonates with normal otoacoustic emissions：measurements and interpretation［J］.Braz J Otorhinolaryngol，2007，73：633.

10 Mazlan R，Kei J，Hickson L，et al.Test－retest reproducibility of the 1000Hz tympanometry test in newborn and six－week－old healthy infants［J］.Int J Audiol，2010，49：815.

11 羅仁忠，溫瑞金，王美芬，等.6歲以內(nèi)小兒鼓室壓與靜態(tài)聲順值的特點(diǎn)［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16：524.

12 肖社平，廖敏清，吳婉文，等.聽力篩查不通過嬰兒的聽力評(píng)估［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22：1 028.

13 樂偉瓊，王智楠，陳平，等.普通病房環(huán)境中TEOAE與DPOAE新生兒聽力篩查的對(duì)比研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23：460.

14 Hatzopoulos S，Petruccelli J，Ciorba A，et al.Opimizing otoacoustic emission protocols for a UNHS program［J］.Audiol Neurootol，2009，14：7.