章薇 屈季寧 崔前波

1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科（武漢 430060）；2 武漢市中心醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科

目前臨床上有許多規(guī)范化的方法對(duì)嗓音進(jìn)行主觀評(píng)估，其中最常用的是日本言語嗓音協(xié)會(huì)的GRBAS主觀評(píng)估方法，近年來的研究表明其與嗓音聲學(xué)分析結(jié)果有良好的相關(guān)性［1］。美國言語聽力協(xié)會(huì)（America Speech and Hearing Association，ASHA）在2002年6月提出了嗓音聽感知一致性評(píng)估（consensus auditory－perceptual evaluation of voice，CAPE－V）［2］方法，CAPE－V由 GRBAS發(fā)展而來，將嗓音的主觀評(píng)估指標(biāo)歸納為聲音嘶啞總的嚴(yán)重程度、粗糙度、氣息聲、緊張度、音調(diào)和響度，并將GRBAS的4級(jí)分級(jí)方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐曈X模擬評(píng)分法，即在一條100mm長(zhǎng)的直線上，從左至右標(biāo)記嗓音異常的嚴(yán)重程度，0mm為正常，100mm為極度異常。國外的研究表明CAPE－V與GRBAS兩者的一致性為0.88～0.95［3］，與嗓音聲學(xué)分析及其他評(píng)估方法的相關(guān)性尚在研究中，國內(nèi)對(duì)該評(píng)估方法的報(bào)道不多。本研究擬通過分析嗓音異?；颊逤APE－V與嗓音聲學(xué)分析結(jié)果的相關(guān)性，探討CAPE－V的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年3月至2010年8月因嗓音異常來武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的患者39例為異常嗓音組，其中，聲帶息肉15例，聲帶小結(jié)4例，聲帶囊腫7例，聲帶白斑6例，聲帶癌5例，聲門閉合不全2例；男21例，年齡32～74歲，平均49.0±9.3歲；女18例，年齡30～58歲，平均39.4歲。對(duì)照組為22例正常嗓音人群，其中，男12例，年齡21～48歲，平均31.3歲；女10例，年齡21～51歲，平均42.7±9.7歲，無咽喉疾病及聲帶疾病史，無全麻插管史［4］及頭頸部手術(shù)史，測(cè)試當(dāng)天無精神緊張、上呼吸道感染等。

1.2 CAPE－V及嗓音聲學(xué)分析

1.2.1 主觀評(píng)估方法 聽評(píng)委由三名高年資喉科醫(yī)師組成，聲音樣本為醫(yī)師與患者在安靜環(huán)境下的自然交流語言和患者朗誦一段指定文章（時(shí)間約一分鐘）并錄音，所采取的評(píng)估指標(biāo)為聲音嘶啞總的嚴(yán)重程度（overall severity）。聽評(píng)委獨(dú)立聽取患者聲音樣本后標(biāo)記于專門制作的聽覺評(píng)估表，在表中100mm長(zhǎng)的直線上，用標(biāo)記點(diǎn)至直線左側(cè)起點(diǎn)的距離來反映嚴(yán)重程度，距離越長(zhǎng)，聲嘶程度越重，三天后重復(fù)評(píng)估一次。每位患者的最終結(jié)果為三位聽評(píng)委兩次評(píng)分的平均值。根據(jù)CAPE－V與GRBAS相似的特點(diǎn)，將CAPE－V結(jié)果分為4個(gè)等級(jí)，1～4級(jí)分別為0～25 mm、26～50mm、51～75mm、76～100mm，1級(jí)聲嘶程度最輕，4級(jí)聲嘶程度最嚴(yán)重。

1.2.2 嗓音聲學(xué)分析 儀器為美國Kay Elemetrics公司CSL model 4150聲樣采集儀及多維嗓音分析軟件（MDVP），聲音采樣時(shí)患者均取自然舒適的體位，平穩(wěn)發(fā)／a／音3次，每次3～5秒鐘，采樣率為44.1kHz，從聲樣中取平穩(wěn)段（3.0秒以上）進(jìn)行分析，分析指標(biāo)為平均基頻（F0）、基頻微擾（jitt）、振幅微擾（shim）、噪／諧比（NHR）、嗓音擾動(dòng)指數(shù)（voive turbulence index，VTI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)CAPE－V不同等級(jí)間嗓音聲學(xué)分析結(jié)果的差異行秩和檢驗(yàn)，對(duì)嗓音聲學(xué)分析結(jié)果和CAPE－V各級(jí)行Pearson相關(guān)性分析，統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS17.0。

2 結(jié)果

2.1 兩組CAPE－V結(jié)果 異常嗓音組中不同疾病者的CAPE－V結(jié)果如表1所示。異常嗓音組CAPE－V的均值為42.8±12.4mm，而對(duì)照組為0 mm，異常嗓音組顯著高于對(duì)照組（P＜0.001），說明CAPE－V評(píng)估法能區(qū)分正常與異常嗓音。

表1 異常嗓音組不同疾病者的CAPE－V評(píng)估結(jié)果（mm，±s）

表1 異常嗓音組不同疾病者的CAPE－V評(píng)估結(jié)果（mm，±s）

病種例數(shù)（例）CAPE－V聲帶息肉2 12.1±5.8 15 39.2±2.5聲帶小結(jié) 4 21.0±1.1聲帶囊腫 7 48.6±2.3聲帶白斑 6 53.8±10.2聲帶癌 5 71.3±4.6聲門閉合不全

2.2 異常嗓音組CAPE－V不同分級(jí)間的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果 異常嗓音組CAPE－V不同分級(jí)間的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果見表2，可見隨著CAPE－V評(píng)估級(jí)別的升高，F(xiàn)0逐漸降低，jitt、shim、NHR均逐漸升高。統(tǒng)計(jì)分析比較（表3）可見，異常嗓音組不同CAPE－V分級(jí)間的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CAPE－V結(jié)果可以反映嗓音異常的嚴(yán)重程度。

表2 對(duì)照組與異常嗓音組CAPE－V不同分級(jí)間嗓音聲學(xué)分析結(jié)果（±s）

表2 對(duì)照組與異常嗓音組CAPE－V不同分級(jí)間嗓音聲學(xué)分析結(jié)果（±s）

CAPE－V分級(jí)例數(shù) F0（Hz） jitt（%） shim（%） NHR（dB）VTI正常對(duì)照組 22 196.15±61.79 1.01±0.54 4.16±1.60 0.14±0.02 0.05±0.02異常嗓音組1級(jí) 11 288.87±34.20 3.17±1.98 8.18±5.50 0.26±0.15 0.09±0.05 2級(jí) 9 247.01±49.10 4.39±3.15 10.57±8.24 0.30±0.15 0.07±0.05 3級(jí) 7 222.22±85.97 5.81±6.12 11.55±5.70 0.33±0.29 0.11±0.05 4級(jí) 12 220.74±41.26 5.96±5.32 18.34±2.57 0.58±0.25 0.54±0.05

表3 對(duì)照組及異常嗓音組CAPE－V不同分級(jí)間嗓音聲學(xué)分析結(jié)果秩和檢驗(yàn)P值

2.3 異常嗓音組CAPE－V均值與嗓音聲學(xué)分析的相關(guān)性 異常嗓音組CAPE－V評(píng)估結(jié)果與F0、jitt、shim、NHR、VTI的相關(guān)系數(shù)分別為－0.158、0.254（P＜0.05）、0.235（P＜0.05）、0.164、0.307（P＜0.05），說明CAPE－V與jitt、shim、VTI呈一定正相關(guān)，而與F0、NHR不相關(guān)。

3 討論

3.1 CAPE－V評(píng)估方法的有效性 嗓音的自然屬性決定聽者容易發(fā)現(xiàn)使用者嗓音的變化，主觀聽覺評(píng)估是判斷患者嗓音障礙最簡(jiǎn)單、方便的方法，有經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科醫(yī)師能通過評(píng)估患者嗓音障礙的程度間接判斷患者嗓音疾病的嚴(yán)重程度。目前主觀評(píng)估方法包括醫(yī)師對(duì)患者嗓音的評(píng)估和患者的自我評(píng)估。主觀聽感知的異常依賴于聽者的社會(huì)環(huán)境，具有較大的隨意性；患者自我評(píng)估存在心理因素影響，容易導(dǎo)致判斷結(jié)果趨向嚴(yán)重。GRBAS及CAPEV等主觀評(píng)估方法能提高聽覺評(píng)估的準(zhǔn)確性，目前的研究［5，6］已證實(shí)GRBAS的可靠性，特別是其中的嘶啞度G，文獻(xiàn)［7～9］顯示其能反映嗓音的總體質(zhì)量。ASHA在CAPE－V方法中將G替換為聲音嘶啞總的嚴(yán)重程度，意義與G類似，因此理論上CAPE－V中聲音嘶啞總的嚴(yán)重程度也可評(píng)估嗓音總體質(zhì)量；同時(shí)CAPE－V評(píng)估的分級(jí)方法采用視覺模擬評(píng)分法，提供無級(jí)化的評(píng)估精度，較GRBAS的4級(jí)評(píng)分方法分辨率更好，故推測(cè)CAPE－V有更好的評(píng)估效能。本研究發(fā)現(xiàn)，異常嗓音組與正常對(duì)照組間CAPE－V評(píng)估結(jié)果差異明顯（P＜0.001），說明CAPE－V足以區(qū)分正常嗓音與異常嗓音；將CAPE－V結(jié)果模擬GRBAS分級(jí)分成四個(gè)等級(jí)，比較各級(jí)別患者嗓音聲學(xué)分析結(jié)果的差異，發(fā)現(xiàn)不同級(jí)別間嗓音聲學(xué)分析結(jié)果差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CAPE－V能鑒別嗓音異常的不同嚴(yán)重程度。但由于例數(shù)有限，本研究中無法比較不同疾病CAPE－V評(píng)估結(jié)果的差異，尚需進(jìn)行大樣本的研究。

3.2 CAPE－V評(píng)估方法與嗓音聲學(xué)分析的相關(guān)性 聲帶振動(dòng)頻率及幅度的變化是影響嗓音聽感知評(píng)估的主要因素，微擾值主要反映聲帶振動(dòng)的不穩(wěn)定性，是反映聲音嘶啞的敏感性指標(biāo)，并與病態(tài)嗓音產(chǎn)生的病理生理學(xué)相關(guān)［8，10］。從本文結(jié)果中可見，CAPE－V評(píng)估中，聲音嘶啞總嚴(yán)重程度與jitt、shim及VTI的相關(guān)系數(shù)分別為0.254、0.235及0.307（均為P＜0.05），且從表2中可以看出，隨著CAPE－V評(píng)估數(shù)值的增大，jitt、shim數(shù)值也逐漸增加，說明CAPE－V評(píng)估結(jié)果與jitt、shim、VTI呈正相關(guān)，提示CAPE－V評(píng)估結(jié)果能間接反映嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)的變化，因此CAPE－V主觀評(píng)估能在一定程度上反映聲帶病變的嚴(yán)重程度。有文獻(xiàn)報(bào)道GRBAS中G為主要參數(shù)，與聲學(xué)分析各個(gè)指標(biāo)間相關(guān)性最顯著，其中與NHR及VTI的相關(guān)性較明確［2］，與本研究結(jié)果不一致。本研究中，CAPEV評(píng)估與F0、NHR無明顯相關(guān)，推測(cè)原因可能為CAPE－V評(píng)估數(shù)值的高低主要與聲帶振動(dòng)過程中的微擾程度相關(guān)，對(duì)基頻的變化和發(fā)聲過程中噪聲信號(hào)的聽覺辨別相對(duì)不敏感；另外，病態(tài)嗓音中音調(diào)的變化和漏氣聲被嗓音的粗糙和響度降低所掩蓋，同時(shí)音調(diào)變化的隨意性較大，聽評(píng)委不了解患者的正常音調(diào)，也就無法對(duì)異常音調(diào)進(jìn)行判斷。

綜上所述，CAPE－V能評(píng)估嗓音障礙的嚴(yán)重程度，可以作為臨床上對(duì)病態(tài)嗓音的主觀評(píng)估方法之一，與嗓音聲學(xué)分析結(jié)果之間有一定的相關(guān)性，但任何一種評(píng)估方法均有一定的局限性，應(yīng)多種評(píng)估方法相結(jié)合，才能全面反映嗓音的特質(zhì)。

1 Bhuta T，Patrick L，Garnett JD.Perceptual evaluation of voice quality and its correlation with acoustic measurements［J］.Journal of Voice，2004，18：299.

2 Kempster GB，Gerratt BR，Verdolin K，et al.Consensus auditory－perceptual evaluation of voice：Development of a standardized clinical protocol［J］.American Journal of Speech－Language Pathology，2009，18：124.

3 Karnell MP，Melton SD，Chides JM，et al.Reliability of clinician－based（GRBAS and CAPE－V）and patient－based（V－RQOL and IPVI）documentation of voice disorders［J］.Journal of Voice，2007，21：576.

4 屈季寧，張登偉.氣管插管與喉神經(jīng)麻痹［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2007，15：367.

5 李紅艷，徐文.嗓音障礙疾病GRBAS聽主觀評(píng)估特點(diǎn)分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009，17：147.

6 于萍，Giovanni Antonine.嗓音的客觀多參數(shù)分析與主觀聽覺分析相關(guān)性的研究［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2003，11：161.

7 De Bodt M，Wuyts F，Van de Heyning P.Test－retest study of the GRBAS scale：influence of experience and professional background on perceptual rating of voice quality［J］.J Voice，1997，11：74.

8 Dejonckere PH，Obbens C，De Moor GM.Perceptual evaluation of dysphonia：Reliability and relevance［J］.Folia Phothatrica，1993，45：76.

9 Wuyts FL，De Bodt MS，Van de heyning PH.Is the reliability of a visual analog scale higher than anordinal scale？An experiment with the GRBAS scale for the perceptual evaluation of dysphonia［J］.J Voice，1999，13：508.

10 Eskenazi L，Childers DG，Hicks DM.Acoustic correlates of vocal quality［J］.J Speech Hear Res，1991，33：298.