閆燕 段靜明 王麗 馬芙蓉

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100191）

聲帶小結(jié)是聲帶的常見良性病變，多見于女性，病因主要是發(fā)聲方法不當(dāng)及過(guò)度用聲，常見于教師、歌手、商場(chǎng)促銷員等職業(yè)用聲人群［1，2］。國(guó)外對(duì)聲帶小結(jié)患者采取的主要治療手段是通過(guò)嗓音訓(xùn)練以緩解發(fā)聲時(shí)的高功能狀態(tài)［3，4］，而國(guó)內(nèi)，由于目前還沒(méi)有專門的嗓音治療師對(duì)患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，所以通常先采用藥物治療及聲休，如果不能好轉(zhuǎn)再進(jìn)行手術(shù)治療。北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科近年來(lái)在嗓音訓(xùn)練方面進(jìn)行了一些探索和實(shí)踐，前期已經(jīng)建立了一套嗓音訓(xùn)練方法［5］，本研究將之應(yīng)用于聲帶小結(jié)患者，并于訓(xùn)練前后進(jìn)行嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）、最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT）、嗓音聲學(xué)分析、頻閃喉鏡檢查等評(píng)估，探討其對(duì)聲帶小結(jié)的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇19例診斷為聲帶小結(jié)、經(jīng)過(guò)藥物治療和聲休而治療效果不佳的患者作為研究對(duì)象，其中男1例，女18例；年齡23～51歲，中位年齡31歲；每日用聲時(shí)間2～8h，中位數(shù)3h；聲嘶癥狀持續(xù)時(shí)間0.5～27年，中位數(shù)5年；其職業(yè)分別為教師、商場(chǎng)促銷員、電話銷售員等。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲；因聲音嘶啞且用聲后明顯加重、用聲疲勞等癥狀就診；頻閃喉鏡（Atmos Medizintechnik GMBH ＆ Co.KG，德國(guó)）檢查雙側(cè)聲帶前中1／3交界處可見局限性小隆起；應(yīng)用抗生素、霧化吸入、聲休等治療效果不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聲帶囊腫、息肉、任克水腫等其他聲帶良性病變；②急性咽喉炎；③聲帶白斑等癌前病變；④聲帶麻痹；⑤喉腫瘤；⑥喉部手術(shù)或外傷史；⑦心因性發(fā)聲困難或痙攣性發(fā)聲障礙；⑧神經(jīng)、內(nèi)分泌、精神等其他系統(tǒng)疾病；⑨曾接受過(guò)嗓音或聲樂(lè)訓(xùn)練。

1.2 嗓音訓(xùn)練方法 整個(gè)嗓音訓(xùn)練計(jì)劃共8周，其中前4周為專項(xiàng)訓(xùn)練，分為3個(gè)部分：嗓音衛(wèi)生教育2h，以理論課形式進(jìn)行，介紹發(fā)聲器官的解剖、發(fā)聲生理及用聲衛(wèi)生知識(shí)；集中小組訓(xùn)練，每組3～5例，分4次訓(xùn)練，每周1次，每次1h；自我日常練習(xí)內(nèi)容與小組訓(xùn)練一致，每個(gè)步驟練習(xí)一周，每日練習(xí)特定動(dòng)作10min，并將課程中所學(xué)的內(nèi)容應(yīng)用到日常言語(yǔ)中。后4周為日常談話訓(xùn)練，并依次復(fù)習(xí)前4周所學(xué)專項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容，并不斷糾正患者發(fā)聲時(shí)的不足之處。在嗓音訓(xùn)練期間，患者不服用任何治療咽喉炎的藥物，且不再進(jìn)行強(qiáng)制聲休。

嗓音訓(xùn)練的具體方法包括3個(gè)步驟：第一步：練習(xí)腹式呼吸：在吸氣過(guò)程中腹壁膨起、橫膈下降，呼氣過(guò)程中腹壁下陷，橫膈上升。練習(xí)腹式呼吸結(jié)合減少硬起聲：腹式呼吸，在感覺到呼氣氣流的過(guò)程中發(fā)“哈”音，注意呼吸與發(fā)音在時(shí)間上的協(xié)調(diào)。練習(xí)協(xié)調(diào)呼吸與言語(yǔ)：交談中練習(xí)腹式呼吸，訓(xùn)練在話語(yǔ)間停頓時(shí)利用腹式呼吸吸氣，然后控制呼氣的節(jié)奏；第二步：練習(xí)運(yùn)用鼻腔共鳴增強(qiáng)發(fā)音的音量及穿透力。首先體會(huì)鼻腔共鳴的感覺，練習(xí)發(fā)鼻音／m／、／ng／（國(guó)際音標(biāo)，以下同），感受發(fā)音時(shí)面前部的震動(dòng)感，將鼻腔共鳴的感覺應(yīng)用于元音中，練習(xí)發(fā)／i：／等元音；以上動(dòng)作熟練后逐漸練習(xí)在明顯的鼻腔共鳴中說(shuō)單字、雙字詞、四字詞及句子；第三步：練習(xí)在發(fā)音時(shí)喉部肌肉放松，咽腔充分打開，喉位置下降。首先做嘆息動(dòng)作：吸氣時(shí)將氣道張得最大，繼而呼氣嘆息，此時(shí)發(fā)出的聲音有較好的中、低頻共鳴；將食指放于甲狀軟骨處，找到喉的位置，感受吞咽動(dòng)作時(shí)喉位置上升，咽腔打開時(shí)喉位置下降。最后在交談中做到咽壁放松、咽腔打開。

1.3 嗓音評(píng)價(jià)方法 所有患者在訓(xùn)練前及最后一次訓(xùn)練結(jié)束后1周進(jìn)行以下評(píng)估。

1.3.1 VHI量表［6］VHI量表分為功能、生理、情感三個(gè)維度，每個(gè)維度10個(gè)問(wèn)題，每題得分為0～4分，通過(guò)患者回答問(wèn)題計(jì)算得分來(lái)評(píng)估嗓音障礙的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高嗓音障礙越嚴(yán)重。

1.3.2 嗓音聲學(xué)分析 應(yīng)用聲樣采集卡（Realtek AC’97Audio，臺(tái)灣）及 Multi－Dimensional Voice Program軟件（MDVP5105，Kay Elemetrics公司，美國(guó)）采集患者聲樣?；颊咭宰约鹤盍?xí)慣的音調(diào)及響度發(fā)長(zhǎng)元音／a：／3次，每次持續(xù)約3～5s。應(yīng)用MDVP軟件分析聲樣，分別讀取中部聲樣的基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）和噪諧比（noise to harmonic ratio，NHR）。

1.3.3 MPT測(cè)量 所用儀器和條件同嗓音聲學(xué)分析。囑受試者以自己最習(xí)慣的音調(diào)與響度發(fā)長(zhǎng)元音／a：／，要求達(dá)到盡量長(zhǎng)的時(shí)間，共測(cè)量3次，取3次中最長(zhǎng)值作為最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間。

1.3.4 頻閃喉鏡檢查 在局麻下常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行頻閃喉鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0for Windows進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)過(guò)Kolmogorov－Smirnov方法驗(yàn)證，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)嗓音訓(xùn)練前后的變化。

2 結(jié)果

2.1 VHI得分 所有患者嗓音訓(xùn)練前VHI的最大值為89分，最小值為32分；嗓音訓(xùn)練后VHI的最大值為53分，最小值為12分，嗓音訓(xùn)練后VHI得分明顯下降（表1）。

2.2 MPT測(cè)量結(jié)果 所有患者發(fā)音訓(xùn)練前MPT的最小值與最大值分別為5s及20s，訓(xùn)練后分別為11s及29s，嗓音訓(xùn)練后MPT明顯延長(zhǎng)。只有1例患者的MPT縮短，由16s下降為。14s訓(xùn)練前后MPT均值見表1。

2.3 嗓音聲學(xué)分析 嗓音訓(xùn)練后 NHR、jitter、shimmer均較訓(xùn)練前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 19例聲帶小結(jié)患者嗓音訓(xùn)練前后VHI、MPT、NHR及jitter、shimmer比較（±s）（n＝19例）

表1 19例聲帶小結(jié)患者嗓音訓(xùn)練前后VHI、MPT、NHR及jitter、shimmer比較（±s）（n＝19例）

注：＊與訓(xùn)練前比較，P＜0.05

檢查時(shí)間 VHI（分） MPT（s） NHR（dB） jitter（%） shimmer（%）訓(xùn)練前 56.9±15.7 11.3±5.5 0.175±0.065 0.57±0.04 1.99±0.36訓(xùn)練后 23.8±17.4＊ 19.1±8.2＊ 0.131±0.047＊ 0.33±0.09＊ 1.42±0.19＊

2.4 頻閃喉鏡檢查 19例患者中，訓(xùn)練結(jié)束后1周頻閃喉鏡檢查顯示9例患者聲帶小結(jié)消失，7例患者聲帶小結(jié)較訓(xùn)練前明顯縮小，3例患者變化不明顯。

3 討論

聲帶小結(jié)是臨床上最常見的嗓音疾病之一，主要癥狀為聲嘶、音調(diào)改變、發(fā)聲費(fèi)力等，喉鏡檢查見雙側(cè)聲帶前中1／3交界處小隆起，發(fā)聲時(shí)聲門關(guān)閉不全。聲帶小結(jié)的病因?qū)W研究表明，聲帶小結(jié)的產(chǎn)生主要源于聲門的高功能狀態(tài)，從而對(duì)聲帶組織產(chǎn)生相應(yīng)的機(jī)械性壓力［7］，由此可見，緩解聲門的高功能狀態(tài)應(yīng)該是治療聲帶小結(jié)的有效方法。而嗓音訓(xùn)練正是根據(jù)發(fā)聲機(jī)理得出的使發(fā)聲動(dòng)作更合理、更有效的一種方法，它可以緩解聲門的高功能狀態(tài)。國(guó)外的臨床循證醫(yī)學(xué)研究已證明嗓音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)患者的有效性，早在1988年Lancer等就將嗓音訓(xùn)練用于治療聲帶小結(jié)，發(fā)現(xiàn)其療效和手術(shù)療效相似；Murray和Woodson用嗓音訓(xùn)練的方法治療59例聲帶小結(jié)患者，取得了良好的治療效果［7］。目前91%的美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生對(duì)于聲帶小結(jié)的患者首選嗓音訓(xùn)練［8］。

我國(guó)的嗓音訓(xùn)練開始于20世紀(jì)50年代，當(dāng)時(shí)由林俊卿博士建立了嗓音研究機(jī)構(gòu)，將嗓音醫(yī)學(xué)與聲樂(lè)理論相結(jié)合，開展了大量工作［9］。但后來(lái)發(fā)展比較緩慢，到目前為止，國(guó)內(nèi)的耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域并沒(méi)有一套完整的嗓音訓(xùn)練方法來(lái)進(jìn)行嗓音康復(fù)治療，以至于大量藥物保守治療無(wú)效而又未達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的嗓音疾病患者缺乏其他有效治療手段。我科自2008年開始開展嗓音訓(xùn)練治療，通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)外的嗓音訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況形成了一套嗓音訓(xùn)練方法。本研究將這套嗓音訓(xùn)練方法應(yīng)用于聲帶小結(jié)患者的治療中，結(jié)果顯示，無(wú)論是主觀還是客觀的嗓音評(píng)估，嗓音訓(xùn)練后患者的噪音質(zhì)量較訓(xùn)練前均明顯好轉(zhuǎn)；喉鏡下觀察，16例患者聲帶小結(jié)消失或明顯變小，僅3例改變不明顯，證實(shí)嗓音訓(xùn)練對(duì)聲帶小結(jié)患者確實(shí)有效。目前，聲帶小結(jié)從形態(tài)學(xué)上沒(méi)有一個(gè)客觀的分度，從本組患者看，聲帶小結(jié)體積較小者訓(xùn)練效果更佳，對(duì)于訓(xùn)練后聲帶小結(jié)外形改變不明顯的患者，擬延長(zhǎng)嗓音訓(xùn)練時(shí)間至12周，并定期隨訪，以便考慮是否還需要延長(zhǎng)嗓音訓(xùn)練的時(shí)間，或者進(jìn)行手術(shù)治療。

值得注意的是，進(jìn)行嗓音訓(xùn)練的過(guò)程中，患者的依從性是決定治療成敗的關(guān)鍵因素。本研究所選研究對(duì)象均為藥物及聲休等保守治療效果不佳的患者，對(duì)手術(shù)又比較恐懼，所以對(duì)嗓音訓(xùn)練的依從性比較好；同時(shí)我們利用手機(jī)短信對(duì)患者的每日訓(xùn)練進(jìn)行提示，也提高了患者的依從性。其次，具體的訓(xùn)練方法一定要簡(jiǎn)便易行，患者的領(lǐng)悟能力良莠不齊，如果方法過(guò)于繁復(fù)，非常影響可操作性。文中訓(xùn)練方法以Verdolini－Marston等［10］的共鳴訓(xùn)練法為主要參照，結(jié)合了香港大學(xué)姚文禮教授等［11］以粵語(yǔ)患者為對(duì)象的訓(xùn)練方法，形成了自己的嗓音訓(xùn)練方法，目前研究顯示效果較好，還在不斷的調(diào)整和改進(jìn)中。最后，嗓音保健知識(shí)的傳播至關(guān)重要，因?yàn)殚L(zhǎng)期的不良生活習(xí)慣是誘發(fā)嗓音障礙的根本原因，所以本研究中將嗓音衛(wèi)生保健的內(nèi)容除了在第一次課程中重點(diǎn)闡述以外，在接下來(lái)的各次課程中均反復(fù)強(qiáng)化，以盡量全面、扎實(shí)地讓患者接受健康教育，掌握嗓音衛(wèi)生保健知識(shí)，改掉不良的生活習(xí)慣，從而取得了良好的治療效果。

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