郭文琴 喬 慧△ 王學明 李 寧

門診服務(wù)是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的一個重要組成部分，了解和分析農(nóng)民門診醫(yī)療服務(wù)利用現(xiàn)狀及其影響因素是確定農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平和補償比例的重要依據(jù)，也是滿足廣大農(nóng)民門診醫(yī)療服務(wù)需求，合理分配衛(wèi)生資源、組織衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)〔1〕。本文對寧夏海原縣抽樣地區(qū)農(nóng)村居民門診衛(wèi)生服務(wù)的需求與利用狀況進行調(diào)查分析，以反映海原縣農(nóng)村地區(qū)門診衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，并找出影響農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的主要因素，為寧夏農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革試點方案的制定提供基礎(chǔ)資料和參考數(shù)據(jù)。

資料與方法

1．資料來源 本資料來源于2009年2月底對寧夏海原縣農(nóng)民家庭衛(wèi)生健康詢問調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)，主要選用其中的部分入戶調(diào)查數(shù)據(jù)。

2．調(diào)查方法 本研究采用分層整群隨機抽樣的方法獲取樣本，對寧夏海原縣17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共76個村2 508戶農(nóng)民進行入戶調(diào)查研究。在海原縣的每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中按照經(jīng)濟水平好、中、差將所有村莊劃分為三類，采用隨機抽樣的方法抽取40%的村莊(共76個村)，每個村再隨機抽取33戶居民，進行訪談式的家庭成員衛(wèi)生狀況問卷調(diào)查。

3．質(zhì)量控制 質(zhì)量控制工作貫穿在預調(diào)查、調(diào)查員培訓、現(xiàn)場調(diào)查、資料的處理和分析等各個環(huán)節(jié)。

4．調(diào)查內(nèi)容 家庭成員的社會人口學特征;家庭經(jīng)濟狀況、衛(wèi)生服務(wù)可及性;調(diào)查前兩周內(nèi)患病情況、兩周就診情況;調(diào)查前兩周內(nèi)因患病就診次數(shù)、就診費用、就診機構(gòu)類別、未就診原因等情況。

5．統(tǒng)計分析 對問卷進行統(tǒng)一編碼，用Epidata 3.02對所有的資料進行統(tǒng)一整理和錄入。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用逐步logistic回歸，檢驗水準α=0.05。

結(jié)果與分析

1．社會人口學特征

本次調(diào)查海原縣農(nóng)村居民2 508戶，共計11 508人，其中男性5 984人(占52.0%)，女性5 524人(占48.0%);回族7 604人(占66.1%)，漢族3 863人(占33.6%)，蒙族28人(占0.2%)，其他民族13人(占0.1%);被調(diào)查居民的平均年齡為29.32歲，65歲及以上年齡組 636人占 5.5%;未婚 5 168人(占44.9%)，已婚5 923人(占51.5%)，離婚及喪偶者327人(占2.8%)，再婚及其他90人(占0.8%);15歲以上人群文化程度均較低，沒上過學的2 765人的(占33.3%)，小學文化水平2 753人(占33.2%)，初中文化水平1 991人(占24.0%)，高中或技校水平656人(占7.9%)，大學及以上文化水平131人(占1.6%);參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的11 074人(占96.5%)，參加商業(yè)醫(yī)療保險及其他的216人(占1.9%)，有2.8%的人沒有參加任何醫(yī)療保險。

2.兩周患病情況分析

(1)本次調(diào)查海原縣農(nóng)村居民11 508人中，有1 973人在調(diào)查前兩周內(nèi)自我報告患有疾病。由此得到調(diào)查地區(qū)居民的兩周自報患病率為171.4‰，年齡標準化兩周患病率為190.21‰(年齡標化率以2000年全國農(nóng)村年齡別人口數(shù)為標準，下同)，與2008年全國農(nóng)村地區(qū)年齡標準化兩周患病率150.47‰相比〔2〕，差別有統(tǒng)計學意義(χ2=5.670，P=0.017 ＜0.05)。

(2)按疾病系統(tǒng)分類分析兩周患病率，排在前5位的依次是消化系統(tǒng)疾病(17.8%)、呼吸系統(tǒng)疾病(16.4%)、運動系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病(11.0%)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(9.2%)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病(6.9%)。兩周患病率較高的幾種疾病依次是急慢性胃腸炎、急性上呼吸道感染、膽結(jié)石癥和膽囊炎、高血壓病、女性生殖器官疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎。

(3)影響兩周患病率因素

單因素分析:調(diào)查人群中不同性別、年齡、民族、文化程度和婚姻狀況，兩周患病率均有統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 海原縣農(nóng)村居民兩周患病率的單因素分析

多因素分析:在α=0.05的水平上，以兩周內(nèi)是否患病為應(yīng)變量，以性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況等因素進行逐步logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別、年齡和文化程度是兩周患病的主要影響因素(表2)。

3.衛(wèi)生服務(wù)利用情況分析

(1)此次調(diào)查海原縣農(nóng)村居民的兩周就診率為(1 230/11 508)10.69%，年齡標準化兩周就診率為11.69%，與2008年全國農(nóng)村地區(qū)年齡標準化兩周就診率13.39%相比〔2〕，差別無統(tǒng)計學意義(χ2=1.317，P=0.251)。

(2)居民未就診情況

未就診包括未采取任何治療措施和純自我醫(yī)療兩種情況。本次調(diào)查農(nóng)村居民兩周患病未就診率為60.44%(1172/1939)，高于2008年全國農(nóng)村平均水平(35.60%)〔2〕，差別有統(tǒng)計學意義(χ2=123.205，P ＜0.01)。在未就診的患者中，未采取任何治療措施者占(472/1939)24.34%，其主要原因為經(jīng)濟困難(占58.8%)，次要原因為自感病輕占25.4%;純自我醫(yī)療者占(700/1939)36.10%，其自我醫(yī)療藥物多來源于藥店(占53.98%)。

(3)門診衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素研究

在α=0.05的水平上，以兩周患病是否就診為應(yīng)變量，以性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療保障制度、自感健康狀況、自感疾病的嚴重程度、人均年收入等因素進行逐步logistic回歸分析。結(jié)果顯示，進入回歸模型的變量有兩個:年齡和自感疾病嚴重程度(表3)。

表2 海原縣農(nóng)村居民兩周患病率的多因素分析

表3 海原縣農(nóng)村居民門診衛(wèi)生服務(wù)利用的多因素分析

(4)兩周患病人群選擇的就診機構(gòu)

主要有縣區(qū)醫(yī)院(25.00%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(21.81%)和村衛(wèi)生室(16.22%)，縣區(qū)級以上醫(yī)院(9.84%)和私人診所(7.31%)所占比例較小。兩周患病未選擇村衛(wèi)生室的主要原因是病情較重(49.5%)、村衛(wèi)生室藥品種類較少(29.6%)和村醫(yī)技術(shù)水平低(4.9%)。

(5)衛(wèi)生服務(wù)的可及性

本次調(diào)查有72.47%的住戶離基層衛(wèi)生組織的距離在1 km之內(nèi)，有67.27%的住戶可以在15分鐘之內(nèi)步行到達基層衛(wèi)生組織。

討 論

1.門診衛(wèi)生服務(wù)需求

研究發(fā)現(xiàn)，我們需要更加關(guān)注婦幼、老人、離婚或喪偶者、低文化程度人群等弱勢人群的健康狀況。(1)年齡:研究結(jié)果與國內(nèi)的許多研究一致〔3－5〕，不同年齡組人群的門診衛(wèi)生服務(wù)需求有差異，5～歲年齡組的兩周患病率最低，為46.6‰，比其小的年齡組，隨著年齡的降低患病率增加，比其大的各年齡組，隨年齡的增加患病率增加，年齡別兩周患病率的變化趨勢呈“√”狀。(2)性別:大多數(shù)地區(qū)女性兩周患病率明顯高于男性〔6〕，本研究結(jié)果也表明女性兩周患病率(202.9‰)高于男性(142.4‰)，這可能是與女性有月經(jīng)期、孕期哺乳期和更年期等特殊生理需要有關(guān)，相對來說，女性對衛(wèi)生服務(wù)需求多于男性。(3)民族:被調(diào)查者中多為回族和漢族，回族兩周患病率(176.9‰)高于漢族(161.0‰)，一方面由于農(nóng)村回族人群結(jié)婚比較早，過早的承擔了家庭負擔;另一方面可能與不同的生活行為方式和飲食習慣有關(guān)。(4)婚姻狀況對衛(wèi)生服務(wù)需求有一定的影響。喪偶者比在婚者兩周患病率高，喪偶者由于身心受到傷害，身邊缺少親人照顧，更易發(fā)生身心疾病，使得衛(wèi)生服務(wù)的需求增加。(5)文獻報道〔7〕和本研究結(jié)果都表明，文化程度對衛(wèi)生服務(wù)的需求也有影響。文化程度較低的人兩周患病率較高，一方面可能是由于受教育較少，其預防保健和早期診療的知識較少，因此，一旦有了健康問題則往往較嚴重，對衛(wèi)生服務(wù)的需求與利用也會更多;另一方面可能與低文化程度者的年齡偏大有關(guān)，低文化程度者老一輩人占較大比例，年齡和患病率呈正相關(guān)，因此低文化程度者患病率高也有這方面的因素存在。

2.門診衛(wèi)生服務(wù)利用

研究發(fā)現(xiàn)患者未就診的主要原因為經(jīng)濟困難。提示我們，經(jīng)濟困難是抑制居民有效需求的重要因素，這與其他研究結(jié)果一致〔8〕。同時隨著生活水平和受教育程度的提高，人們更加關(guān)注健康知識的獲得與疾病防治的方法，對一些常見病和多發(fā)病，許多居民具備了一定的自我醫(yī)療能力，部分居民對自己認為不嚴重的疾病，采取自我醫(yī)療等替代方式，來節(jié)省就醫(yī)時間和就醫(yī)成本。

農(nóng)村居民就診的醫(yī)療單位大多數(shù)是縣區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。在縣醫(yī)院就診的患病人群所占比例高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，病情較重是最主要原因，提示我們應(yīng)加強健康教育和健康體檢工作，預防疾病，防止小病拖大病。村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是提供門診服務(wù)的最基本醫(yī)療機構(gòu)，因此要加強對基層醫(yī)生的培訓，提高其診療水平，并通過提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，鼓勵、引導鄉(xiāng)村醫(yī)生參加執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試，不斷提高服務(wù)水平，讓農(nóng)民能夠就近就醫(yī)。

3.門診衛(wèi)生服務(wù)利用的主要影響因素

逐步logistic回歸分析的結(jié)果是選進入了年齡和自感疾病的嚴重程度。而醫(yī)療保險制度未進入回歸方程，考慮可能是因為大多數(shù)人(96.5%)都參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在醫(yī)療保險制度方面沒有明顯的區(qū)別。

(1)在α=0.05的水平上5～歲組、15～歲組、25～歲組以啞變量的形式進入多因素回歸方程中，各啞變量的標準化偏回歸系數(shù)均為正號，表明各年齡組對兩周患者就診率的影響是正向的。

(2)在回歸方程中，自感疾病嚴重程度的回歸系數(shù)為0.725，按自感疾病嚴重程度從較輕、一般、嚴重的順序排列，民居的就診率呈上升趨勢。自感疾病越重者其患病率越高，因而對衛(wèi)生服務(wù)的利用越高，這與其他的研究結(jié)果是一致的〔9〕。

1．劉新奎，張智民，王耀平，等．河南省農(nóng)民門診衛(wèi)生服務(wù)利用分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2006，23(4):333-335．

2．2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究，第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告．中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，20-21，32-33．

3．張鏡源．農(nóng)村居民的醫(yī)療消費與集資醫(yī)療資金估計．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1994，13(1):41-42．

4．李士雪，成昌慧，劉興柱，等．山東省農(nóng)村居民門診衛(wèi)生服務(wù)利用及其影響因素分析．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1996，12(11):611-614．

5．中華人民共和國衛(wèi)生部．國家衛(wèi)生服務(wù)研究-1993年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查分析報告，20-28，134-141．

6．饒可勤，劉遠立，陳育德，等．中國農(nóng)村居民．門診服務(wù)研究．中國初級衛(wèi)生保健，1998，12(6):11-14．

7．許可，胡善聯(lián)，丁漢升．門診服務(wù)的利用及影響因素分析．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1994，13(4):52-54．

8．鄭建中，韓穎，覃凱，等．農(nóng)民收入水平及其衛(wèi)生服務(wù)利用研究．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，22(5):15．

9．宋艷艷，孫振球，曾小敏．非條件logistic回歸對城市居民門診衛(wèi)生服務(wù)利用與影響因素的分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2002，19(3):159-160．