肖玲 楊玉寧 阮巍山

本文分析筆者所在醫(yī)院收治的細(xì)菌性肝膿腫患者臨床資料，探討細(xì)菌性肝膿腫的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月-2009年12月筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的細(xì)菌性肝膿腫患者148例，其中，男112例，女36例；年齡27～81歲，平均年齡(52.8±20.4)歲。發(fā)熱107例，寒戰(zhàn)85例，腹痛79例，惡心、嘔吐36例，意識障礙8例，休克4例。所有患者均經(jīng)過CT、MRI或者腹部超聲檢查診斷、穿刺或手術(shù)等方式確診。根據(jù)患者治療方法的不同將患者分為A、B兩組，A組行經(jīng)皮穿刺治療，共74例，B組行手術(shù)治療。共74例。兩組性別、年齡、臨床癥狀、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療，均進(jìn)行氨基糖苷類藥物與青霉素、喹諾酮、亞胺培南、頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑藥物治療，同時(shí)進(jìn)行高熱量與蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)維持，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和低蛋白血癥，進(jìn)行保肝治療，包括維生素、復(fù)方甘草酸、還原性谷胱甘肽等。A組進(jìn)行穿刺治療：(1)選擇穿刺點(diǎn)：在B超引導(dǎo)下，確定體表與膿腔之間能避開腹腔內(nèi)其他臟器的直接徑路；(2)在穿刺點(diǎn)做局部麻醉后，可先用細(xì)針穿刺，吸出膿液后，將標(biāo)本送培養(yǎng)及鏡檢，然后更換14號粗穿刺針盡量抽凈膿液，并用生理鹽水反復(fù)沖洗，再注入抗生素；(3)如膿腔較大，可先切開皮膚約l cm長的切口，再將套管針刺人膿腔，經(jīng)外套管向膿腔內(nèi)放入1條多孔引流管，拔出套管后，以縫線將引流管固定于皮膚上，管端接無菌引流瓶，以備沖洗引流。B組進(jìn)行手術(shù)治療：平臥位。取右肋緣下斜切口，長約8～10 cm，按層次切開腹壁，若準(zhǔn)備做腹膜外引流，可用手指在腹膜外向上分離，達(dá)膿腫部位時(shí)有囊性感，先穿刺抽吸，證實(shí)膿腫的位置后，再切開膿腫壁，并以手指伸入膿腔內(nèi)，分開其中的間隔，吸除膿液及壞死組織，放入一軟橡皮管引流。切口用腸線部分縫合。對肝膿腫引流目前多采用經(jīng)剖腹探查后經(jīng)腹膜腔引流，因?yàn)楦文撃[有時(shí)是多發(fā)的，通過腹腔探查可以同時(shí)處理腹腔內(nèi)的病變[1]。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的治療成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率與平均住院時(shí)間，進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 檢驗(yàn)指標(biāo)資料的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采取檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后的臨床效果比較，見表1。經(jīng)皮穿刺組患者死亡2例，1例為門靜脈血栓并發(fā)小腸壞死膿腫感染，1例為并發(fā)急性腦梗死。手術(shù)治療組2例死亡，1例為術(shù)后并發(fā)多器官衰竭與呼吸窘迫，1例為術(shù)后急性心肌梗死猝死。經(jīng)皮穿刺組并發(fā)泌尿系統(tǒng)真菌感染1例，膽瘺1例。手術(shù)組并發(fā)傷口感染4例，肺部感染3例。

表1 兩組患者治療后的臨床效果比較

3 討論

腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌容易侵入肝臟；若患者抵抗力低下，便可發(fā)生肝膿腫。細(xì)菌可從膽道系統(tǒng)、肝動(dòng)脈、門靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、肝外傷繼發(fā)感染等途徑進(jìn)人肝臟[2]。細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)膽道及門靜脈系統(tǒng)感染的致病菌多為大腸桿菌，其次為鏈球菌，經(jīng)肝動(dòng)脈及“隱源性”感染的致病菌多為葡萄球菌。肝膿腫可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)。由于肝臟血運(yùn)豐富，在肝膿腫形成發(fā)展過程中，大量毒素被吸收后呈現(xiàn)較嚴(yán)重的毒血癥，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、精神萎靡，病情篤重。肝膿腫可以向膈下、腹腔、胸腔穿破。當(dāng)膿腫為慢性后期，膿腔四周肉芽組織增生、纖維化，此時(shí)臨床毒血性癥狀減輕或消失[3]。細(xì)菌性肝膿腫常呈多發(fā)性的小膿腫，也有多個(gè)融合為較大膿腫。而阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)性。肝膿腫的治療原則以藥物治療和病灶引流為主。而病灶的引流方式應(yīng)根據(jù)膿腫的不同時(shí)期和類型加以選擇。肝膿腫的外科治療方式包括肝膿腫穿刺引流術(shù)、穿刺置管引流術(shù)、肝膿腫切開引流術(shù)和肝切除術(shù)。近些年多傾向經(jīng)皮穿刺引流或經(jīng)皮穿刺胃管引流，方法簡單，避免了手術(shù)、麻醉危險(xiǎn)，不污染腹腔，患者易接受，在某些患者療效好，恢復(fù)快。

[1]項(xiàng)明，萬亮，王天翔，等.穿刺置管引流與手術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫的療效[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25(2)：207-208.

[2]劉強(qiáng)，王亞軍，曹鋒，等.細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)皮穿刺與手術(shù)治療療效的比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(2)：115-117，153.

[3]畢旭東，王海龍.細(xì)菌性肝膿腫不同治療方法療效的比較研究[J].肝膽外科雜志，2005，13(6)：452-453.