張莉 周秀梅

子宮瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy，CSP)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后，受精卵著床于子宮瘢痕處，是一種兇險的、特殊類型的異位妊娠。因其臨床表現(xiàn)各異，早期易漏診、誤診；在人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)時往往發(fā)生不可控制的大出血，甚至危及生命，需切除子宮。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，子宮瘢痕妊娠發(fā)生率也隨之上升[1]，目前尚沒有統(tǒng)一的治療方案。傳統(tǒng)的治療方法是天花粉注射及MTX治療以及口服米非司酮殺胚，但起效慢，周期長，只適用于包塊不大的病例，療效不佳，治療期間隨時有大出血危險，嚴重時需將子宮切除。曾有報道，在腔鏡下切除瘢痕妊娠病灶，但術(shù)中術(shù)后仍有大出血危險。筆者所在醫(yī)院采取子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠29例，均取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)2010年Godin等提出的診斷標準：(1)宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；(2)宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；(3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；(4)孕囊于膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷[2]。2001年1月-2010年1月筆者所在醫(yī)院收治的異位妊娠患者中，確診子宮瘢痕妊娠37例，隨機分為兩組，實驗組19例，年齡23～41歲，平均30歲；停經(jīng)35～81 d，平均52 d；無痛性陰道流血14例；剖宮產(chǎn)史最短13個月，最長6年，平均3.8年；胚囊經(jīng)線或子宮下段不均質(zhì)回聲團塊最大徑線1.2～5.0 cm，平均3.6 cm；血β-hCG為300～2800 ng/ml。對照組18例，年齡22～42歲，平均31.5歲；停經(jīng)38～80 d，平均51 d；無痛性陰道流血13例；剖宮產(chǎn)史最短15個月，最長7年，平均3.5年；胚囊經(jīng)線或子宮下段不均質(zhì)回聲團塊0.9～4.8 cm，平均2.9 cm，血β-hCG為350～2300 ng/ml。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動脈途徑穿刺置管，行兩側(cè)超選擇性子宮動脈插管，并分別灌注MTX，總量50～100 mg，明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈。術(shù)畢拔管加壓包扎10～15 min，24 h制動，觀察下肢足背動脈的搏動情況，靜脈用藥預(yù)防感染。19例化療栓塞后，出血立即停止，其中1例因病灶較大，在子宮下段膀胱反折腹膜處約5.2 cm×4.1 cm×4.4 cm外，凸紫褐色贅生物偏于子宮下段左側(cè)，明顯凸出漿膜層，動脈栓塞后行腹腔鏡下病灶切除+子宮修補術(shù)，18例住院2～4 d，觀察無異常出院，其中2例栓塞后5～6 d自然流產(chǎn)，超聲下清宮；其他16例化療栓塞后7 d來院，在超聲監(jiān)視下清宮，術(shù)中出血量20～100 ml。對照組6例采用單純MTX 20 mg+NS 20 ml，靜脈注射，5 d為1療程，治療第4天和第7天測血β-hCG，其中3例因用藥后4～7 d，β-hCG下降<15%，行第二療程化療，常規(guī)治療時間25～45 d；10例MTX一療程化療4～8 d后，行清宮術(shù)；2例直接清宮。其中因保守治療失敗及直接清宮引起噴泉狀大出血，>800 ml，立即行子宮切除術(shù)及病灶挖除術(shù)5例。

1.3 觀察指標 觀察術(shù)中出血量、血止情況、住院時間、并發(fā)癥及月經(jīng)恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采取SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料以()表示，采取t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯少于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組止血時間為(12.6±2.4)min，明顯短于對照組的(21.0±16.0)d，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且實驗組并發(fā)癥少，月經(jīng)恢復(fù)快。詳見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、血止時間及住院時間比較

實驗組19例化療栓塞均成功，栓塞后10～15 min陰道出血停止，刮宮中無一例發(fā)生大出血，唯有1例陰道出血100 ml，可能與凝血功能輕度異常有關(guān)。術(shù)后病理檢查退變絨毛及壞死組織，少數(shù)病例報告伴有少許平滑肌組織，全部保留子宮。術(shù)后血β-hCG均于15～26 d降至正常，2個月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)正常，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種具有潛在危險性的妊娠。陰道超聲能幫助明確診斷。該病的治療目的是殺死胚胎，排出妊娠物，清除病灶，控制出血，保留患者生育功能。但因其受精卵著床在子宮瘢痕處，甚至滋養(yǎng)細胞侵蝕肌層，在刮宮或自然流產(chǎn)時，絨毛不能完全剝離，子宮下段肌纖維缺乏，而不能有效的收縮，血竇開放而不能自行關(guān)閉。因此，往往出血不能自止，而發(fā)生術(shù)中術(shù)后大出血[3]。故盲目刮宮應(yīng)為禁忌。MTX可抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[4]。MTX靜脈注射殺胚治療，存在周期長、副作用大、療效不佳的缺點，治療過程中仍存在大出血、子宮切除的風險，且只適用于包塊不大、hCG值低的病例。本文對照組18例，保守治療時間25～45 d，其中5例因保守治療失敗而改為開腹行子宮切除術(shù)、子宮病灶挖除術(shù)，且出血多。實驗組19例，考慮MTX藥物最佳療效及明膠海綿通常于7～12 d后被吸收、子宮動脈再通問題，選用子宮動脈化療栓塞后7 d內(nèi)清宮成功率高，止血迅速，術(shù)中出血少。特別是對于包塊大、hCG值較高的患者尤為適用，必要時行病灶挖除、子宮修補術(shù)。

子宮動脈栓塞術(shù)是一種新的微創(chuàng)介入治療術(shù)。近年來，該介入技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。單純子宮動脈栓塞，僅能達到暫時止血的目的，隨著妊娠的繼續(xù)發(fā)展，尚存在瘢痕部位再次破裂出血的巨大風險。通過子宮動脈直接給藥，藥物效價可提高2～22倍[5]。同時，由于靶器官的首過提取及首過代謝作用，較靜脈給藥的毒性大大減少。先行子宮動脈化療栓塞預(yù)處理，再行清宮術(shù)治療CSP具有以下優(yōu)點：(1)子宮動脈栓塞后，阻斷了子宮的主要供血，達到了止血目的；(2)瘢痕病灶部位缺血缺氧，加之局部獲得較高的藥物濃度，更促進胚胎及滋養(yǎng)細胞壞死、萎縮；(3)避免清宮術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)大出血，提高了子宮瘢痕部位妊娠保守治療成功率，且病灶組織清除后，血hCG下降快，月經(jīng)復(fù)潮所用時間短。實驗組19例患者勻于術(shù)后2個月內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)，血hCG于15～26 d降至正常，充分體現(xiàn)了這一技術(shù)對CSP治療的有效性。對于并發(fā)癥，選擇中效可吸收的新鮮明膠海綿顆粒作為栓塞劑，因只栓塞至末梢動脈，不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，保證了毛細血管小動脈平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢，使子宮動脈、直腸、膀胱等盆腔器官獲得少量血供，不致出現(xiàn)盆腔器官壞死，而且明膠海綿通常在7～12 d后被吸收，約3個月可完全被吸收，被阻塞的子宮動脈可再通，使子宮功能不受影響[6]。此外，卵巢動脈通過側(cè)支循環(huán)向子宮提供部分血流，因此，雙側(cè)子宮動脈栓塞后一般無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。實驗組19例患者有不同程度的小腹脹痛，因局部缺血所致，持續(xù)2～3 d對癥處理后緩解；5例患者栓塞后1～2 d出現(xiàn)低熱(體溫為37.3 ℃～38.2 ℃)，為吸收熱，19例患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，說明該技術(shù)具有較高的安全性。

總之，子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，成功率高，操作簡便，安全、微創(chuàng)，發(fā)癥少，且能保留患者的生育功能，具有良好的應(yīng)用前景，值得臨床推廣。

[1]王紅延.剖宮產(chǎn)率增高原因分析與降低措施[J].中國婦幼保健，2008，23(5)：593-594.

[2]Godin P A，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril，1997，67(1)：398.

[3]鄭斐，方勤，邵溫群，等.13例子宮峽部前壁瘢痕處妊娠臨床分析[J].中華急診醫(yī)學雜志，2005，14(10)：864-865.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：115.

[5]王建華，王小林，顏志平.腹部介入放射學[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1998：153.

[6]李麟蓀.介入放射學[M].北京：中國科技技術(shù)出版社，1990：103.