張莉 周秀梅
子宮瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy,CSP)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后,受精卵著床于子宮瘢痕處,是一種兇險的、特殊類型的異位妊娠。因其臨床表現(xiàn)各異,早期易漏診、誤診;在人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)時往往發(fā)生不可控制的大出血,甚至危及生命,需切除子宮。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的增高,子宮瘢痕妊娠發(fā)生率也隨之上升[1],目前尚沒有統(tǒng)一的治療方案。傳統(tǒng)的治療方法是天花粉注射及MTX治療以及口服米非司酮殺胚,但起效慢,周期長,只適用于包塊不大的病例,療效不佳,治療期間隨時有大出血危險,嚴(yán)重時需將子宮切除。曾有報道,在腔鏡下切除瘢痕妊娠病灶,但術(shù)中術(shù)后仍有大出血危險。筆者所在醫(yī)院采取子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠29例,均取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 根據(jù)2010年Godin等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù);(2)宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù);(3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育;(4)孕囊于膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷[2]。2001年1月-2010年1月筆者所在醫(yī)院收治的異位妊娠患者中,確診子宮瘢痕妊娠37例,隨機分為兩組,實驗組19例,年齡23~41歲,平均30歲;停經(jīng)35~81 d,平均52 d;無痛性陰道流血14例;剖宮產(chǎn)史最短13個月,最長6年,平均3.8年;胚囊經(jīng)線或子宮下段不均質(zhì)回聲團塊最大徑線1.2~5.0 cm,平均3.6 cm;血β-hCG為300~2800 ng/ml。對照組18例,年齡22~42歲,平均31.5歲;停經(jīng)38~80 d,平均51 d;無痛性陰道流血13例;剖宮產(chǎn)史最短15個月,最長7年,平均3.5年;胚囊經(jīng)線或子宮下段不均質(zhì)回聲團塊0.9~4.8 cm,平均2.9 cm,血β-hCG為350~2300 ng/ml。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 采用Seldinger技術(shù),經(jīng)右股動脈途徑穿刺置管,行兩側(cè)超選擇性子宮動脈插管,并分別灌注MTX,總量50~100 mg,明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈。術(shù)畢拔管加壓包扎10~15 min,24 h制動,觀察下肢足背動脈的搏動情況,靜脈用藥預(yù)防感染。19例化療栓塞后,出血立即停止,其中1例因病灶較大,在子宮下段膀胱反折腹膜處約5.2 cm×4.1 cm×4.4 cm外,凸紫褐色贅生物偏于子宮下段左側(cè),明顯凸出漿膜層,動脈栓塞后行腹腔鏡下病灶切除+子宮修補術(shù),18例住院2~4 d,觀察無異常出院,其中2例栓塞后5~6 d自然流產(chǎn),超聲下清宮;其他16例化療栓塞后7 d來院,在超聲監(jiān)視下清宮,術(shù)中出血量20~100 ml。對照組6例采用單純MTX 20 mg+NS 20 ml,靜脈注射,5 d為1療程,治療第4天和第7天測血β-hCG,其中3例因用藥后4~7 d,β-hCG下降<15%,行第二療程化療,常規(guī)治療時間25~45 d;10例MTX一療程化療4~8 d后,行清宮術(shù);2例直接清宮。其中因保守治療失敗及直接清宮引起噴泉狀大出血,>800 ml,立即行子宮切除術(shù)及病灶挖除術(shù)5例。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中出血量、血止情況、住院時間、并發(fā)癥及月經(jīng)恢復(fù)情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采取SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以()表示,采取t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
實驗組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組,住院時間明顯少于對照組,組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組止血時間為(12.6±2.4)min,明顯短于對照組的(21.0±16.0)d,差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且實驗組并發(fā)癥少,月經(jīng)恢復(fù)快。詳見表1。
表1 兩組術(shù)中出血量、血止時間及住院時間比較
實驗組19例化療栓塞均成功,栓塞后10~15 min陰道出血停止,刮宮中無一例發(fā)生大出血,唯有1例陰道出血100 ml,可能與凝血功能輕度異常有關(guān)。術(shù)后病理檢查退變絨毛及壞死組織,少數(shù)病例報告伴有少許平滑肌組織,全部保留子宮。術(shù)后血β-hCG均于15~26 d降至正常,2個月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)正常,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種具有潛在危險性的妊娠。陰道超聲能幫助明確診斷。該病的治療目的是殺死胚胎,排出妊娠物,清除病灶,控制出血,保留患者生育功能。但因其受精卵著床在子宮瘢痕處,甚至滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕肌層,在刮宮或自然流產(chǎn)時,絨毛不能完全剝離,子宮下段肌纖維缺乏,而不能有效的收縮,血竇開放而不能自行關(guān)閉。因此,往往出血不能自止,而發(fā)生術(shù)中術(shù)后大出血[3]。故盲目刮宮應(yīng)為禁忌。MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收[4]。MTX靜脈注射殺胚治療,存在周期長、副作用大、療效不佳的缺點,治療過程中仍存在大出血、子宮切除的風(fēng)險,且只適用于包塊不大、hCG值低的病例。本文對照組18例,保守治療時間25~45 d,其中5例因保守治療失敗而改為開腹行子宮切除術(shù)、子宮病灶挖除術(shù),且出血多。實驗組19例,考慮MTX藥物最佳療效及明膠海綿通常于7~12 d后被吸收、子宮動脈再通問題,選用子宮動脈化療栓塞后7 d內(nèi)清宮成功率高,止血迅速,術(shù)中出血少。特別是對于包塊大、hCG值較高的患者尤為適用,必要時行病灶挖除、子宮修補術(shù)。
子宮動脈栓塞術(shù)是一種新的微創(chuàng)介入治療術(shù)。近年來,該介入技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。單純子宮動脈栓塞,僅能達到暫時止血的目的,隨著妊娠的繼續(xù)發(fā)展,尚存在瘢痕部位再次破裂出血的巨大風(fēng)險。通過子宮動脈直接給藥,藥物效價可提高2~22倍[5]。同時,由于靶器官的首過提取及首過代謝作用,較靜脈給藥的毒性大大減少。先行子宮動脈化療栓塞預(yù)處理,再行清宮術(shù)治療CSP具有以下優(yōu)點:(1)子宮動脈栓塞后,阻斷了子宮的主要供血,達到了止血目的;(2)瘢痕病灶部位缺血缺氧,加之局部獲得較高的藥物濃度,更促進胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮;(3)避免清宮術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)大出血,提高了子宮瘢痕部位妊娠保守治療成功率,且病灶組織清除后,血hCG下降快,月經(jīng)復(fù)潮所用時間短。實驗組19例患者勻于術(shù)后2個月內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng),血hCG于15~26 d降至正常,充分體現(xiàn)了這一技術(shù)對CSP治療的有效性。對于并發(fā)癥,選擇中效可吸收的新鮮明膠海綿顆粒作為栓塞劑,因只栓塞至末梢動脈,不栓塞毛細(xì)血管前動脈及毛細(xì)血管床,保證了毛細(xì)血管小動脈平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢,使子宮動脈、直腸、膀胱等盆腔器官獲得少量血供,不致出現(xiàn)盆腔器官壞死,而且明膠海綿通常在7~12 d后被吸收,約3個月可完全被吸收,被阻塞的子宮動脈可再通,使子宮功能不受影響[6]。此外,卵巢動脈通過側(cè)支循環(huán)向子宮提供部分血流,因此,雙側(cè)子宮動脈栓塞后一般無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。實驗組19例患者有不同程度的小腹脹痛,因局部缺血所致,持續(xù)2~3 d對癥處理后緩解;5例患者栓塞后1~2 d出現(xiàn)低熱(體溫為37.3 ℃~38.2 ℃),為吸收熱,19例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,說明該技術(shù)具有較高的安全性。
總之,子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠,成功率高,操作簡便,安全、微創(chuàng),發(fā)癥少,且能保留患者的生育功能,具有良好的應(yīng)用前景,值得臨床推廣。
[1]王紅延.剖宮產(chǎn)率增高原因分析與降低措施[J].中國婦幼保健,2008,23(5):593-594.
[2]Godin P A,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(1):398.
[3]鄭斐,方勤,邵溫群,等.13例子宮峽部前壁瘢痕處妊娠臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(10):864-865.
[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:115.
[5]王建華,王小林,顏志平.腹部介入放射學(xué)[M].上海:上??萍汲霭嫔纾?998:153.
[6]李麟蓀.介入放射學(xué)[M].北京:中國科技技術(shù)出版社,1990:103.