朱國(guó)輝 劉日光 何子永

胸腔積液是呼吸科常見(jiàn)病及多發(fā)病，主要合并出現(xiàn)于肺炎、胸膜炎、腫瘤及心功能不全等疾病中[1]。中等量以上的胸腔積液在臨床上可以出現(xiàn)壓迫肺部致呼吸困難，加重病情。胸腔穿刺抽液不僅可以送檢積液，有助于確定積液的性質(zhì)和病因，同時(shí)早期、徹底的抽液還可以使受壓的肺部擴(kuò)張，改善呼吸功能，減輕中毒癥狀。目前臨床上常用兩種抽液方法，分別為穿刺針常規(guī)胸腔穿刺抽液術(shù)和中心靜脈導(dǎo)管留置抽液術(shù)[2]。筆者所在科2008年以前主要使用穿刺針常規(guī)胸腔穿刺抽液術(shù)，2008年至今主要使用中心靜脈導(dǎo)管留置抽液術(shù)。本研究采用回顧性分析的方法，對(duì)上述兩種治療胸腔積液的方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在科2006年8月-2011年8月行胸腔積液抽液術(shù)治療的患者，排除抽液術(shù)后1周內(nèi)死亡患者，共入組286例。按治療方法分為穿刺針常規(guī)胸腔穿刺抽液術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)穿刺組)和中心靜脈導(dǎo)管留置抽液術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)導(dǎo)管組)。

1.2 胸腔穿刺抽液方法 所有患者在抽液術(shù)前均行胸片、胸腔B超檢查，確診有中、大量胸腔積液，并按照穿刺體位、B超定位穿刺點(diǎn)及穿刺深度。所有患者穿刺前已簽署知情同意書(shū)。

1.2.1 穿刺針常規(guī)胸腔穿刺抽液術(shù) 常規(guī)消毒鋪巾，局麻成功后，取胸腔穿刺針沿穿刺點(diǎn)肋骨上緣進(jìn)針，回抽見(jiàn)液體后，一人固定穿刺針，另一人取60 ml注射器抽液。第一次抽液量不超過(guò)600 ml，以后每1～2天抽液一次，每次抽液量一般在600～1000 ml。

1.2.2 中心靜脈導(dǎo)管留置抽液術(shù) 所有患者均使用一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管(艾貝爾牌，佛山南海百合生產(chǎn)，規(guī)格16 G×20 cm)。操作步驟：常規(guī)碘伏消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw，鋪無(wú)菌洞巾，局麻后沿穿刺點(diǎn)肋骨上緣行胸腔穿刺，回抽有液體后，經(jīng)穿刺針芯將導(dǎo)絲導(dǎo)入胸膜腔后拔除穿刺針，將中心靜脈導(dǎo)管套入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入胸腔7～10 cm，退出導(dǎo)絲，檢查引流通暢后封上肝素帽。蓋上無(wú)菌敷料，3 M膠布固定導(dǎo)管。每次抽液前，拔除肝素帽后碘伏消毒，使用60 ml注射器抽液，第一次抽液量不超過(guò)600 ml，以后每天抽液一次，每次抽液量一般為600～1000 ml。經(jīng)B超或X線檢查明確胸腔積液消失時(shí)拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組性別、年齡、胸腔積液原因、療效、穿刺抽液并發(fā)癥(胸膜反應(yīng)、肺水腫、出血、氣胸、胸腔感染等)發(fā)生情況和每次穿刺抽液術(shù)的費(fèi)用。同時(shí)還需觀察，胸水消退時(shí)間(經(jīng)B超或X線檢查證實(shí))、胸水相關(guān)性癥狀如呼吸困難、咳嗽、胸痛等的緩解時(shí)間(簡(jiǎn)稱(chēng)癥狀緩解時(shí)間)和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以()表示，結(jié)果比較使用t檢驗(yàn)；率的結(jié)果比較使用檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料基本一致。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)照表

2.2 治療效果、并發(fā)癥及費(fèi)用情況 療效上，導(dǎo)管組在胸水消退時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間上比穿刺組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)管組的出血和氣胸發(fā)生率比穿刺組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但導(dǎo)管組的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比穿刺組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。導(dǎo)管組在每次抽液術(shù)的費(fèi)用方面低于穿刺組，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組療效、并發(fā)癥及費(fèi)用情況對(duì)照表

3 討論

胸腔積液的治療上，原發(fā)病的治療是至關(guān)重要的。但積極減少胸腔積液量同樣有著積極的作用，其意義在于可緩解患者胸悶、氣促、咳嗽等癥狀，且有學(xué)者在新生兒中觀察到，隨著積液內(nèi)纖維蛋白數(shù)量的減少，可在一定程度上預(yù)防胸膜粘連的發(fā)生[3]。以往減少胸腔積液的方法以使用穿刺針胸腔穿刺抽液為主，該方法的優(yōu)點(diǎn)是使用的材料簡(jiǎn)單，操作容易。但其缺點(diǎn)亦較多，主要有：(1)需兩人操作；(2)進(jìn)針時(shí)及進(jìn)針后易受咳嗽、呼吸及體位移動(dòng)等影響，有可能出現(xiàn)肺損傷而導(dǎo)致出血、氣胸等[4]；(3)抽液需反復(fù)多次進(jìn)行，每次穿刺均給患者帶來(lái)痛苦；(4)反復(fù)穿刺增加創(chuàng)傷感染的機(jī)會(huì)[5]。

為了克服上述缺點(diǎn)，有學(xué)者嘗試使用小口徑導(dǎo)管引流來(lái)治療胸腔積液。2003年，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)在“惡性胸水”的治療指南上，建議使用小口徑的引流管替代傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液或使用大口徑胸管行胸腔引流的治療[6]。臨床上，越來(lái)越多使用中心靜脈導(dǎo)管來(lái)治療胸腔積液。中心靜脈導(dǎo)管采用先進(jìn)的醫(yī)用材料制成，對(duì)組織刺激性小，其材質(zhì)在人體內(nèi)受熱后變得更柔軟，用其作引流管創(chuàng)傷小，患者易于接受。另外，中心靜脈導(dǎo)管組織相容性及順應(yīng)性好，可長(zhǎng)期滯留[7]。近幾年，中心靜脈導(dǎo)管在國(guó)內(nèi)已被應(yīng)用于胸腔積液、心包積液、腹腔積液、胰腺假性囊腫、肝膿腫等疾病的治療[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在兩組基線資料基本相同情況下，導(dǎo)管組胸水消退時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間比穿刺組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但住院天數(shù)雖然亦比穿刺組少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道并不一致[9]。其原因可能有二：(1)筆者所在科為老年病科，本研究入組人群以老年患者為主，其住院時(shí)間較長(zhǎng)；(2)本組人群中胸腔積液的原因并非以結(jié)核性為主，其病因復(fù)雜性亦導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)。并發(fā)癥發(fā)生率上，導(dǎo)管組在出血和氣胸發(fā)生率比穿刺組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。但導(dǎo)管組的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比穿刺組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。導(dǎo)管堵塞是中心靜脈導(dǎo)管留置抽液術(shù)特有的并發(fā)癥。出現(xiàn)時(shí)可試用空針抽吸，或用生理鹽水加肝素或尿激酶沖管[10]，或直接用消毒的導(dǎo)絲疏通。

通過(guò)本研究，在治療胸腔積液上，中心靜脈導(dǎo)管留置抽液術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要有：(1)操作簡(jiǎn)單，單人操作即可完成；(2)導(dǎo)管組織相容性好，一次穿刺成功后可長(zhǎng)期留置反復(fù)使用，減輕患者痛苦；(3)可每日抽液，加速胸水消退和癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間，縮短病程；(4)避免了因反復(fù)胸腔穿刺引起的組織損傷，有效減少出血和氣胸并發(fā)癥的發(fā)生；(5)費(fèi)用低廉。其缺點(diǎn)主要為，需要一套額外的導(dǎo)管及穿刺配套材料，使用過(guò)程中容易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞。

本研究為回顧性分析，研究時(shí)間跨度較長(zhǎng)，可能造成研究結(jié)果有一定偏差。但不可否認(rèn)，中心靜脈導(dǎo)管留置抽液術(shù)治療胸腔積液可以減輕患者痛苦，加速胸水消退，縮短癥狀緩解時(shí)間，減少出血及氣胸并發(fā)癥，降低治療費(fèi)用。因此，中心靜脈導(dǎo)管留置抽液術(shù)是治療胸腔積液有效、安全、經(jīng)濟(jì)的手段，具有較高的實(shí)用價(jià)值。

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