顧松濤 周江帆 楊明東

創(chuàng)傷性休克是各種創(chuàng)傷后最為常見、最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，是因創(chuàng)傷后機(jī)體組織有效血容量下降，血供和氧供相對缺乏，組織灌注不足而引起一個(gè)或多個(gè)微循環(huán)灌流障礙、細(xì)胞代謝異常和酸中毒的一種綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致器官功能衰竭或死亡。治療上，以往認(rèn)為，早期大量液體復(fù)蘇可使血壓迅速恢復(fù)，從而促進(jìn)重要器官的血液灌注[1]。但近年來諸多研究表明，早期大量液體復(fù)蘇并不能有效提高此類患者的救治成功率，而早期限制性液體復(fù)蘇能使機(jī)體充分發(fā)揮其代償機(jī)制，從而保證重要器官的血液灌注，降低死亡率[2]。為進(jìn)一步探討限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷性休克患者救治的作用及臨床價(jià)值，本文通過分組對比的方法，觀察了限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷性休克救治的影響，旨在為臨床救治創(chuàng)傷性休克患者提供一種更為可靠的液體復(fù)蘇方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次觀察病例共86例，均為2011年1-12月筆者所在科救治的創(chuàng)傷性休克患者，其中男48例，女38例；年齡19～58歲，平均(39.52±9.87)歲；閉合性損傷68例，開放性損傷18例。受傷原因：交通事故傷43例，高處墜落傷19例，重物砸傷11例，擠壓傷8例，其他5例。受傷部位：49例以腹部創(chuàng)傷為主，21例以胸部創(chuàng)傷為主，16例以四肢、骨盆、脊柱創(chuàng)傷為主。按照《現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)》休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]分為：輕度休克21例，中度休克44例，重度休克21例。全部患者術(shù)前均未能控制出血，均排除合并顱腦損傷(因合并顱腦損傷患者治療及評估的特殊性，本次研究未納入)。根據(jù)液體復(fù)蘇方案不同，將86例患者隨機(jī)分為觀察組(45例)和對照組(41例)，兩組年齡、性別、受傷原因、部位、休克程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予維持有效呼吸、止血、檢測中心動脈壓等常規(guī)急救處理，對照組41例患者均給予常規(guī)液體復(fù)蘇抗休克治療，患者入院后，在常規(guī)急救處理的同時(shí)，迅速建立兩條靜脈通道，早期足量補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效血容量，使血壓維持正常水平，動脈壓(MAP)≥80 mm Hg，收縮壓(SBP)≥100 mm Hg，以確保機(jī)體器官足夠的血供。觀察組45例患者均給予限制性液體復(fù)蘇治療，維持有效呼吸、止血、檢測中心動脈壓等常規(guī)急救處理后，迅速建立兩條靜脈通路，然后輸注血制品、高滲氯化鈉、賀斯(羥乙基淀粉)、乳酸林格液，根據(jù)患者平均動脈壓(MAP)及中心靜脈壓(CVP)進(jìn)行液體復(fù)蘇，開始復(fù)蘇時(shí)，以500 ml/h以上的輸注速度滴注，當(dāng)收縮壓達(dá)到70 mm Hg時(shí)，將輸液速度控制在100～500 ml/h，若血壓再次下降，可配合應(yīng)用去甲腎上腺素0.02 μg/(kg·min)，收縮壓控制在70～80 mm Hg即可，復(fù)蘇期間不急于將血壓恢復(fù)正常，且輸血量不宜過多，能將血紅蛋白(Hb)維持在70 g/L即可，待徹底止血后，大量輸血。兩組患者均在液體復(fù)蘇期間積極檢查，以探查出血原因，及時(shí)制止。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者液體復(fù)蘇開始時(shí)間、平均輸液量、并發(fā)癥及死亡率情況，并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院后，開始復(fù)蘇時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組平均輸液量明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能不全綜合征(MODS)及死亡率均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者復(fù)蘇效果

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有20%的創(chuàng)傷患者因未能得到及時(shí)救治而死亡[4]。創(chuàng)傷性休克是各種創(chuàng)傷后最為常見、最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，復(fù)蘇是救治創(chuàng)傷性休克患者成功的關(guān)鍵。以往臨床多采用大量補(bǔ)液的方法進(jìn)行復(fù)蘇，使血壓盡早恢復(fù)正常，從而滿足血液灌流及氧合程度，而大量研究發(fā)現(xiàn)，這種復(fù)蘇方法雖能在短時(shí)間內(nèi)使血壓恢復(fù)正常，但在血壓恢復(fù)正常的同時(shí)，會造成血液過度稀釋，導(dǎo)致血液凝血功能減退，從而使閉鎖的血管再次開放，形成再次出血而加大出血量。此外，早期大量補(bǔ)液會造成一定程度的肺水腫，從而不利于氧彌散，而血液稀釋后，血紅蛋白會降低，這也不利于氧運(yùn)送，從而引起各器官氧供不足，使機(jī)體代謝機(jī)制及內(nèi)循環(huán)發(fā)生紊亂或異常，故早期大量補(bǔ)液并不能減少或降低創(chuàng)傷性休克患者的并發(fā)癥及死亡率，Sakies等[5]研究表明，出血后立即將血壓恢復(fù)正常，并不能降低此類患者的死亡率。近年來，隨著臨床對休克病理機(jī)制的不斷深入研究，對創(chuàng)傷性休克患者的復(fù)蘇提出了更新的方法，即限制性復(fù)蘇，它是在活動性出血前，有限制地進(jìn)行液體復(fù)蘇，其目的是在恢復(fù)組織器官血流灌注的同時(shí)，減少對機(jī)體代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境的干擾，既要改善患者休克期組織的灌注和氧供，又不能使血液過度稀釋，在適當(dāng)?shù)牡脱獕悍秶鷥?nèi)預(yù)防血栓脫落和再出血，因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，通過限制性補(bǔ)液，使血壓維持在臨界灌注壓值，從而保證心、腦、肺等重要臟器基本的血液供應(yīng)，而又不使液體過多的輸入而造成不良后果。筆者通過近年來的不斷研究與總結(jié)認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克患者的臨界灌注壓控制在70 mm Hg以上為宜，筆者近年來對救治的創(chuàng)傷性休克患者采用了限制性液體復(fù)蘇，并將臨界壓控制在70 mm Hg左右，取得了滿意效果，本文結(jié)果顯示，兩組患者入院后，開始復(fù)蘇時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組平均輸液量明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組呼吸窘迫綜合征、多臟器功能不全綜合征及死亡率均明顯低于對照組(P<0.05)，這表明，限制性復(fù)蘇能有效減少創(chuàng)傷性休克患者的并發(fā)癥，提高救治成功率。筆者認(rèn)為，在對創(chuàng)傷性休克患者采取限制性復(fù)蘇時(shí)，由于其血容量不足，血壓控制較難，臨床可加用小劑量去甲腎上腺素治療，可使休克患者血壓升高，同時(shí)具有增加灌注壓，提高機(jī)體氧供，促進(jìn)氧和的作用。因創(chuàng)傷性休克患者個(gè)體差異較大，受傷部位、出血量、出血速度等各不相同，臨床救治時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行綜合考慮。對于伴有顱腦損傷的創(chuàng)傷性休克患者，限制性復(fù)蘇是否同樣適用，臨床尚需大病例試驗(yàn)研究。

總之，限制性液體復(fù)蘇在維持血液灌注和氧供的同時(shí)，減少了對機(jī)體代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境的干擾，有效降低了創(chuàng)傷性休克患者的并發(fā)癥，提高了救治成功率。

[1]霍正祿，鄭荔峰，王美堂，等.未控制出血性休克與TNF-α的關(guān)聯(lián)性及不同液體復(fù)蘇的作用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(3)：187-189.

[2]劉建剛，張金華，陳慶鋒，等.創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇新方法[J].人民軍醫(yī)，2006，49(7)：433.

[3]黎鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：203-205.

[4]王欽存.限制性液體復(fù)蘇對出血未控制性休克后續(xù)救治的影響[J].中國實(shí)用外科雜志，2004，24(6)：354.

[5]Sakies J C，Sena M J，Rnight D A，et al.Effect of immediate fluid re-suscitation on the rate，volume and duration of pulmonary of vascular hemorrhage in a sheep model of penetrating thoracic trauma[J].Am Emerg Med，1997，29(1)：392-399.