羅明霞 劉文剛 楊靜 朱趁紅

當前，醫(yī)院感染已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，是當代臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學和醫(yī)院管理學的一大課題。特別是近些年以來，隨著醫(yī)院新技術(shù)新療法的實施，更增加了醫(yī)院感染的機會，而血液病房由于其特殊的患者群體，患者大多接受抗腫瘤化療、造血干細胞移植等，常處在持續(xù)中性粒細胞減少的狀態(tài)，部分患者因原發(fā)疾病的因素以及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素，機體免疫力差，加上各種侵入性監(jiān)測的實施及介入治療等，使血液科持續(xù)中性粒細胞減少患者感染率明顯比一般病房要高，成為嚴重威脅患者生命的重要因素之一。自2008年后，筆者所在醫(yī)院通過加強感染預(yù)防、強化護理管理，以期降低感染率?，F(xiàn)對患者資料進行系統(tǒng)回顧，總結(jié)預(yù)防控制和護理管理對策，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2008-2010年入住血液科1450例患者中，出現(xiàn)中性粒細胞減少的患者616例，其中男330例，女286例，年齡15～78歲，中位年齡29歲。原發(fā)疾病包括急性髓性白血病190例，急性淋巴細胞白血病163例，多發(fā)性骨髓瘤36例，骨髓增生異常綜合癥102例，再生障礙性貧血87例，淋巴瘤38例。其中337例中性粒細胞絕對數(shù)<1.0×109/L，279例中性粒細胞絕對數(shù)<0.5×109/L。合并多臟器衰竭23例，低蛋白血癥32例，持續(xù)中性粒細胞降低期間接受腹部手術(shù)4例。

1.2 感染診斷標準 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的醫(yī)院感染診斷標準執(zhí)行。對住院期間合并感染的616例患者逐項填寫感染綜合信息調(diào)查表，并進行分析。

1.3 感染預(yù)防及護理措施

1.3.1 交叉感染的控制 對于中性粒細胞絕對數(shù)<0.5×109/L超過7 d的患者，安排入住層流病床，已發(fā)生感染的患者，立即與未發(fā)生感染的患者分病房隔離。氣管插管留置時間比較長，經(jīng)氣管插管抽吸痰液，由術(shù)者操作帶入污染源而致肺炎的機會較高，而氣管切開、吸痰或霧化吸入治療時，醫(yī)源性感染的機會更多，應(yīng)該嚴格消毒。術(shù)者戴口罩、帽子和消毒手套，用一次性吸痰管。應(yīng)用完全密閉式或經(jīng)人工呼吸機導(dǎo)管抽吸氣管內(nèi)痰液的裝置，可減少交叉感染。血液病化療過程中的各個環(huán)節(jié)均有感染病原微生物的可能，有時無法判斷從何環(huán)節(jié)受到感染，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該高度加強無菌觀念，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌操作制度，杜絕污染源。

1.3.2 環(huán)境污染的控制 血液病區(qū)病房環(huán)境安靜，陽光充足，和外界相對隔離。一般病室設(shè)床位2～3張，床和床之間用屏障分隔開，每個房間設(shè)置空氣凈化器或定期應(yīng)用空氣消毒器進行房間空氣凈化處理。墻、柜、床定時使用消毒液擦拭，病室每天用紫外線消毒空氣2次，1 h/次。嚴格限制進入病房的非醫(yī)療人員。重點房間配制無菌層流病床及室內(nèi)專用拖鞋。醫(yī)護人員衣帽和口罩整齊，無菌操作前，堅持洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。在處理不同患者或直接接觸同一患者不同部位前后，必須認真洗手。加強醫(yī)療廢棄物的管理，健全本科室的各項制度，如醫(yī)療廢物安全處置管理制度，醫(yī)用廢物分類收集、分類裝置、分類標示以及工作人員工作中對醫(yī)用廢棄物處置的職責和工作制度，醫(yī)療廢物交接登記制度等，將醫(yī)療廢棄物的管理納入科室感染控制質(zhì)量管理范疇。

1.3.3 積極預(yù)防口腔、肛周及呼吸道感染 在患者耐受情況下，鼓勵做胸式呼吸，訓(xùn)練(示范)每日至少4～6次，做深呼吸運動，增加肺活量，每次做10次，2～3次/d，訓(xùn)練強度由小到大，運動后心率<120次/min，不感到心慌、氣短和疲勞為限；練習有效咳嗽排痰：(1)緩慢深吸氣，以打開氣道，使肺部膨脹；(2)憋氣，以建立胸部和腹部的壓力；(3)壓迫腹腔，使腹肌收縮緊張；(4)咳嗽，此時胸內(nèi)壓達到高峰，打開聲門，使氣流快速沖出。

1.3.4 重視營養(yǎng) 對原發(fā)病危重的患者以及營養(yǎng)低下的患者，積極采取必要的營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)，根據(jù)患者身體情況來定，促進身體康復(fù)；對患者病情應(yīng)采取早評估、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理的“四早”方式進行處理。

1.3.5 加強心理護理 白血病化療后，患者體質(zhì)虛弱，持續(xù)中性粒細胞減少，幾乎都有情緒不穩(wěn)定，尤其是化療相關(guān)副作用明顯時。護理人員應(yīng)加強心理疏導(dǎo)，耐心勸解，給予鼓勵，幫助其克服恐懼、煩躁心理，并正確引導(dǎo)家屬積極參與解釋工作，關(guān)心體貼患者，使患者充分感受到家人的愛，樂觀向上，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[1]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采取SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 本組616例中性粒細胞減少患者中，感染297例，中性粒細胞減少患者感染率42.5%，同期血液科總住院人數(shù)為1450例，總感染率為20.5%，感染歸因死亡率為7.3%。與2008年以前的資料回顧性對比，本組中性粒細胞減少患者感染率及感染歸因死亡率顯著下降，詳見表1。

表1 血液科不同時期感染率與感染歸因死亡率

2.2 綜合評價2008-2011年期間，不同病種感染率差異有統(tǒng)計學意義，詳見表2。這些差異可能與疾病本身的兇險程度、患者自身的免疫狀況及相關(guān)治療所導(dǎo)致的持續(xù)中性粒細胞減少時間有關(guān)。

表2 2008-2011年間持續(xù)中性粒細胞減少患者不同病種感染率

3 討論

由于惡性血液病導(dǎo)致白細胞質(zhì)和量的異常，加之化療進一步降低患者的免疫力，抑制骨髓造血，持續(xù)中性粒細胞減少是血液系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，同時又因多種侵入性操作，附加更多感染機會，使此類患者感染率及相關(guān)病死率均明顯高于其他內(nèi)科疾病患者[1]。有文獻報道，感染率高達41%，嚴重影響了治療效果，成為導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[2]。血液科持續(xù)中性粒細胞減少患者是醫(yī)院感染的易感人群，只有全面綜合性預(yù)防與重點性預(yù)防結(jié)合起來，采取有效防治措施，醫(yī)院感染才會得到有效控制，從而提高血液病尤其是惡性血液病的緩解率，延長患者的生存期。

在實際工作中，從加強感染預(yù)防、強化護理管理入手，充分認識不同類型惡性血液病罹患感染的特殊宿主因素，采取感染與非感染患者之間隔離、病區(qū)物品及污染污物管理、患者營養(yǎng)狀況的管理以及口腔肛周與呼吸道的感染預(yù)防、加強心理護理等方法，盡量將感染率降低。結(jié)果證明，加強預(yù)防及強化護理管理后，總感染率由23.6%降低為20.5%，其中中性粒細胞減少患者感染率和感染歸因死亡率明顯降低，二者回顧性比較差異具有統(tǒng)計學意義。感染歸因死亡率的降低可能說明兩方面問題，即發(fā)生重癥感染的病例減少及感染直接引起的死亡病例減少。

對于血液科持續(xù)中性粒細胞減少患者，除常規(guī)給予粒細胞集落刺激因子，升高白細胞，縮短骨髓抑制期，降低感染發(fā)生的可能性外，從護理學角度看，還要積極尋找預(yù)防感染的措施，以保證治療順利進行[3]。通過以上兩組對比分析發(fā)現(xiàn)，盡早積極采取一系列預(yù)防感染的護理干預(yù)措施，能有效降低持續(xù)中性粒細胞減少患者繼發(fā)感染率，以下幾點尤為重要：(1)重視個性化心理護理，把心理干預(yù)納入護理常規(guī)，及時緩解或消除患者負面情緒，保持良好的精神狀態(tài)，增強信心，積極配合治療；通過健康宣教，使患者對疾病有一個正確全面的認識，明確配合治療的意義，了解持續(xù)中性粒細胞減少患者繼發(fā)感染相關(guān)因素及預(yù)防治療方法，提高其治療依從性；(2)強化病區(qū)護理管理，各種操作規(guī)范化；(3)化療前，即對患者實施各項防護措施，全方位減少患者接觸病原菌的機會，進而預(yù)防感染發(fā)生；(4)特別注意口腔、肛周、呼吸道感染的預(yù)防。

[1]張士華，馬新娟.血液病護理[M].天津：天津科學技術(shù)出版社，2003：151-165.

[2]胡龍華，王文丁，賈坤如，等.血液病患者醫(yī)院感染與白細胞數(shù)關(guān)系的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12(3)：191-192.

[3]侯英華.急性白血病化療期間院內(nèi)感染分析及護理對策[J].齊魯護理雜志，2007，13(7)：30.