李紅霞 韋德湛 鄧秀珍 鐘進 鄧露莎 程超

由于月經(jīng)不調(diào)或末次月經(jīng)不詳，往往難以正確判斷胎兒孕齡及其成熟度，目前確定胎齡的方法頗多，但利用超聲檢測胎兒股骨遠端次級骨化中心(Secondary ossification center，SOC)確定胎齡的報道較少。本研究總結(jié)了350例月經(jīng)周期不規(guī)則、末次月經(jīng)不詳?shù)脑袐D在孕期28～42周個時期的胎兒股骨遠端SOC的出現(xiàn)時間及大小，追蹤出生后新生兒體重及成熟情況，并與同期350例月經(jīng)周期正常、規(guī)則的孕婦各時期進行對比，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2011年1月筆者所在醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)前檢查，月經(jīng)周期不規(guī)則或末次月經(jīng)不詳?shù)脑袐D350例作為研究組，年齡20～39歲，平均年齡(27±6)歲，隨機選取同期常規(guī)產(chǎn)檢且月經(jīng)周期規(guī)則的孕婦350例作為對照組，年齡21～38歲，平均年齡(26±5歲)。

1.2 儀器和方法 采用GE 730彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。700例孕婦均為單胎，并通過彩超孕早期檢查及孕中期篩查綜合評定確定妊娠周數(shù)及排除胎兒畸形，除外遺傳代謝性疾病、胎兒矮小癥、骨骼系統(tǒng)發(fā)育畸形、肢體畸形或其他系統(tǒng)嚴重畸形。選取顯示最清晰的一側(cè)股骨作為檢測對象，分別在停經(jīng)28～42周各階段檢測胎兒股骨長度及股骨遠端SOC，詳細記錄其股骨長度和股骨遠端SOC的大小和出現(xiàn)的時間，測量時取股骨的長軸切面，從股骨外側(cè)掃查，完全顯示股骨，且股骨兩端呈平行的斜面，測量點應(yīng)在股骨兩端的中點上，測量時只測量股骨的骨化部分，不包括骨骺和股骨頭，選取三個切面測量三次取平均值，然后探頭偏移股骨下端尋找與骨回聲相似的圓形或橢圓形強回聲光點(即SOC)，多方位旋轉(zhuǎn)探頭，測量其最大徑線并記錄，追蹤新生兒出生情況，包括體重、身長、皮膚、頭發(fā)、指趾甲等，判斷是否足月生產(chǎn)及過期產(chǎn)，對比分析股骨遠端SOC出現(xiàn)的停經(jīng)時間和大小與實際妊娠周數(shù)及胎兒成熟度的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以()表示，采取t檢驗，線性相關(guān)分析方法用于檢驗有關(guān)參數(shù)之間的相關(guān)性,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

700例受檢者的胎兒股骨遠端SOC，見圖1、圖2，檢出率為100%，左右兩側(cè)股骨遠端SOC的出現(xiàn)時間及大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組孕婦孕30周前均未檢出胎兒股骨遠端SOC，孕33周后SOC檢出率為95.86%，孕35周檢出率100%，大小隨孕周增加而增大，SOC≥0.6 cm時94.6%的胎兒BPD≥9.0 cm、FL≥7.0 cm，為孕37周以上，胎兒成熟，所有新生兒沒有過熟表現(xiàn)；研究組孕婦胎兒股骨遠端SOC檢出時間均較實際妊娠時間推遲兩周以上，有的甚至推遲4周以上，出生時間延后，當(dāng)SOC≥0.6 cm時，BPD≥9.0 cm、FL≥7.0 cm，胎兒成熟，沒有發(fā)現(xiàn)新生兒過熟現(xiàn)象，與正常對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

圖1 孕33周胎兒FL及其SOC聲像圖(箭頭所指為SOC)

圖2 孕37周胎兒FL及其SOC聲像圖(箭頭所指為SOC)

表1 700例受檢者SOC顯示率及測量值比較

3 討論

目前可以檢查胎兒成熟度的除正確推算妊娠周數(shù)、測量宮高和腹圍、超聲測量胎兒雙頂徑(BPD)、股骨長度(FL)及胎盤分級外，還有羊水泡沫試驗、檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值、肌酐值、膽紅素類物質(zhì)值、淀粉酶值、及磷酸酰甘油的出現(xiàn)、羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率等，這就需要清楚末次月經(jīng)第1天的確切日期，并且月經(jīng)周期規(guī)律[1-3]。測量宮高和腹圍有較大的誤差，檢測羊水L/S比值等雖是較好的方法，但屬于創(chuàng)傷性檢查，孕婦較難接受，可重復(fù)性較差。骨化中心是指最早形成骨組織的部位，最早形成過渡型骨小梁的部位就是初級骨化中心，而次級骨化中心(SOC)則是指骨干兩端的骺軟骨內(nèi)出現(xiàn)的骨化中心。一般在妊娠兩個月后胎兒骨骼開始出現(xiàn)初級骨化中心，正常妊娠32周后在胎兒的骨骺軟骨內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)SOC，不同部位的SOC出現(xiàn)的孕周不同，據(jù)此可幫助評估胎兒的孕周和成熟度。既往有用X線檢查胎兒雙頂徑、股骨長度、股骨下端、脛骨上端有無SOC來判斷胎兒是否成熟，但此項檢查對母親及胎兒均有一定的傷害，現(xiàn)在已基本不用[4]。胎兒骨骼具有高對比度，是超聲最早能分辨的結(jié)構(gòu)，因此超聲不僅可以評價胎兒軟組織及軟骨結(jié)構(gòu)，而且對胎兒已骨化的結(jié)構(gòu)也能做出很好的評價。股骨是超聲最易識別的長骨，股骨測量適用于中晚期妊娠的孕齡評估，尤其在妊娠晚期較其他徑線測量值更有意義。正常胎兒在孕32周后在股骨遠端骺軟骨內(nèi)就可出現(xiàn)SOC，超聲可清楚顯示骺軟骨呈低回聲，其中央的SOC呈強回聲。本研究中對照組350例孕28～42周胎兒股骨遠端SOC的檢測表明SOC的檢測率和徑線大小與胎齡及胎兒成熟度有一定相關(guān)性。孕33周時SOC顯示率為95.65%，孕35周時SOC顯示率為100%；孕37周時SOC≥0.6 cm占94.6%。孕37周時BPD≥9.0 cm、FL≥7.0 cm，SOC≥0.6 cm，出生體重≥2500 g占92.5%，胎盤Ⅲ級占10.2%。與Dculinger[5]報道股骨遠端SOC≥0.6 cm即可推測胎兒肺是成熟的及吳美琳、趙素萍、邱文玉等[6-8]報道當(dāng)股骨SOC≥0.5 cm時，82%的胎兒胎齡在35周以上，≥0.6 cm時，94%的胎兒胎齡在37周以上相符。研究組因月經(jīng)周期不規(guī)則或末次月經(jīng)不詳胎齡難以確定，胎兒股骨遠端SOC檢出時間較實際妊娠時間推遲，徑線大小隨孕周增加而增大，出生時間延后，當(dāng)SOC≥0.6 cm時BPD≥9.0 cm、FL≥7.0 cm，出生體重≥2500 g，胎兒成熟，與對照組相對應(yīng)孕齡的檢測結(jié)果相符。所以，當(dāng)股骨遠端檢出SOC時，胎齡確定在孕33周左右，SOC≥0.6 cm時可作為胎齡37周及胎兒成熟的標準。在應(yīng)當(dāng)檢測出股骨遠端SOC的孕周而沒有檢出，說明胎兒較現(xiàn)孕胎齡??；在未到檢出股骨遠端SOC的孕周卻能檢測出則說明胎兒較現(xiàn)孕胎齡大，結(jié)合BPD、FL及胎盤成熟度可以準確判斷胎兒的實際胎齡。利用超聲檢測股骨遠端SOC確定胎齡，可以方便快捷為月經(jīng)周期不規(guī)則、末次月經(jīng)不詳?shù)脑袐D提供提示孕齡的客觀依據(jù)，綜合運用超聲檢查BPD、FL、SOC及胎盤分級判斷胎兒成熟度，對盡早鑒別診斷FGR，及時治療FGR，以及指導(dǎo)高危妊娠選擇適當(dāng)時機分娩有著重要的臨床實用價值。

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