唐志銘，翟曉翔，張翠俠，李敬果

（江蘇省徐州市中醫(yī)院，徐州221003）

1 臨床資料

患者男，72歲。因全身皮膚紅斑、水皰伴表皮松解剝脫5 d，于2012年5月7日來我科住院治療。患者入住我科之前40余天因“肝硬化腹水”在外院住院治療，予以腹部B超及CT檢查示：肝硬化、腹水，膽囊及左腎結(jié)石，乙肝病毒脫氧核糖核酸檢查（+），經(jīng)給予甘草酸二胺、舒血寧、頭孢吡肟等護(hù)肝、抗感染治療20余天，腹水有所減少而出院。患者5月1日因發(fā)熱而用萘普生治療，5月2日全身皮膚遂出現(xiàn)紅斑，伴瘙癢，后皮疹漸重，數(shù)目增多，密集融合成片，軀干及四肢出現(xiàn)松弛型水皰及表皮松解，稍用力表皮即可剝脫，雙眼及口唇黏膜糜爛、灼痛，遂來我科診治。既往有“肝硬化”病史5年，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無食物及藥物過敏史。

體格檢查：體溫37.5℃，心率88次/min，呼吸23次/min，血壓120/80 mmHg，發(fā)育正常，神志清醒，痛苦面容，被動體位，鞏膜輕度黃染，淺表淋巴不腫大，雙肺呼吸音粗，腹脹膨隆，移動性濁音（+）。皮膚科檢查：頭面、軀干及四肢皮膚大片彌漫水腫性紅斑，紅斑上可見大小不等的松弛型水皰，尼氏征（+），背部、雙臀及下肢屈側(cè)面見大片狀表皮松解剝脫，創(chuàng)面潮紅糜爛，如燙傷樣表現(xiàn)，見圖1～3，雙眼結(jié)膜充血，分泌物較多，瞼緣糜爛，口腔黏膜糜爛、潰瘍，外生殖器部潮紅糜爛、滲液。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗體均陽性；C-反應(yīng)蛋白78.4 mg/L；血沉92 mm/h；免疫球蛋白免疫球蛋白G 27.1 g/L、免疫球蛋白A 0.57 g/L；尿常規(guī)尿膽原+；血常規(guī)白細(xì)胞 3.30×109/L、紅細(xì)胞 3.30×1012/L、血小板 40×109/L；腫瘤四項(xiàng)：糖類抗原 CA19 992.3 U/mL、糖類抗原CA125 192.3 U/mL；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶86.0 U/L、谷氨?；D(zhuǎn)移酶118.0 U/L、乳酸脫氫酶289 U/L、總蛋白57.2 g/L、白蛋白 25.4 g/L、總膽紅素 59.8 μmol/L、直接膽紅素32.2 μmol/L、前白蛋白 42.2 mg/L、尿素氮 9.8 mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.49 mmol/L；血脂：三酰甘油 2.17 mmol/L、高密度脂蛋白0.4 mmol/L、載脂蛋白A 0.53 g/L。診斷：①大皰性表皮松解壞死型藥疹；②肝硬化失代償期；③慢性乙型肝炎。

治療：藥疹治療首選糖皮質(zhì)激素，但本例患者因有乙肝大三陽，病毒復(fù)制活躍，使用激素恐致病毒大量復(fù)制擴(kuò)散出現(xiàn)急性肝損害、肝性腦病等，故先予以人血免疫球蛋白25 g/d（0.4 g·kg-1·d-1）靜滴。此外，還予以奧美拉唑40 mg/d保護(hù)胃黏膜、夫西地酸鈉1.0 g/d抗感染、人血白蛋白20 g/d糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)平衡等治療，同時予以臥氣墊床、眼及口腔黏膜護(hù)理、皮膚創(chuàng)面處理、病房內(nèi)定期紫外線消毒等處理。經(jīng)治5 d后癥狀未見明顯控制，經(jīng)權(quán)衡利弊后予以甲強(qiáng)龍100 mg每日靜脈滴注，數(shù)日后上肢及腹部皮損逐漸控制。但患者背部、雙臀及下肢屈側(cè)面表皮剝脫面積大，見效不明顯，創(chuàng)面有較多滲液，取背部創(chuàng)面分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)有奇異變形桿菌（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）生長，藥敏結(jié)果為多重耐藥?；颊呷朐旱?2天出現(xiàn)咳嗽、氣喘，床邊胸部X線檢查示：肺部感染。第18天患者終因肺部感染、多系統(tǒng)臟器功能衰竭而死亡。

2 討論

大皰性表皮松解壞死型藥疹，即藥物引起的中毒性表皮壞死癥（toxic epidermal necrolysis，TEN），是藥疹中最嚴(yán)重的一型，病情進(jìn)展快，可累及多個系統(tǒng)，死亡率高[1]。本病的特點(diǎn)是發(fā)病急，皮疹初起于面、頸、胸部，發(fā)生深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發(fā)展至全身。斑上發(fā)生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動，稍用力表皮即可擦掉，如燙傷樣表現(xiàn)。黏膜也有大片壞死剝脫。全身中毒癥狀嚴(yán)重，伴有高熱和內(nèi)臟病變。如搶救不及時，可死于感染、毒血癥、腎衰竭、肺炎或出血[2]。本病常見致敏藥物為解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素類、鎮(zhèn)靜安眠類、抗痛風(fēng)藥等[3]，依據(jù)服藥史及典型皮損診斷不難。用藥種類單一者，其致病藥物較易確定，但兩種或兩種以上用藥史者，要確定具體由哪一種藥物引起則較困難，只能根據(jù)其皮疹發(fā)生與用藥關(guān)聯(lián)程度推測可疑致敏藥物。

藥疹潛伏期一般4～20 d左右[4]，本例患者雖起病之前用了甘草酸二胺、舒血寧、頭孢吡肟等藥物，但至發(fā)病已有40余天，因此可能性不大，患者5月1日因發(fā)熱使用了解熱鎮(zhèn)痛藥萘普生，于第2天出現(xiàn)皮損，故可確定其為致敏藥物。大皰性表皮松解壞死型藥疹的預(yù)后主要與患者年齡、基礎(chǔ)性疾病、皮損的范圍、繼發(fā)感染、內(nèi)臟損害等因素有關(guān)。本病的治療以激素為首選，但本例患者較為特殊，考慮到其患有乙肝大三陽，病毒復(fù)制活躍，故先予以大劑量免疫球蛋白沖擊5 d，不效后再予以大劑量激素靜滴，皮損漸控制。在激素治療的基礎(chǔ)上我們還加強(qiáng)對癥支持治療，如糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、保護(hù)胃黏膜以防止應(yīng)激性潰瘍等等。同時本病的護(hù)理極為重要，我們也采取了積極的護(hù)理措施，如臥氣墊床、口眼等黏膜護(hù)理、定時翻身、創(chuàng)面消毒處理等等。此外，由于患者大面積表皮剝脫，皮膚屏障功能受損，防止繼發(fā)感染尤其重要。為此我科嚴(yán)格執(zhí)行重癥病房管理制度，嚴(yán)格無菌操作，病房每日紫外線消毒，醫(yī)護(hù)人員均戴口罩帽子出入，禁止人員探視等。但該例患者因年齡較大，皮損面積廣泛，且有肝硬化腹水、低蛋白血癥、乙型肝炎等基礎(chǔ)性疾病，加之應(yīng)用大劑量激素，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力低下，創(chuàng)面不易愈合且極易感染，雖經(jīng)積極治療，但最后還是因繼發(fā)感染，多臟器功能衰竭而死亡。

[1]王俠生.重癥大皰型藥疹研究進(jìn)展 [J].臨床皮膚科雜志，2004，33（4）:254-256.

[2]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010:754.

[3]張超英.518例住院藥疹患者致病藥物臨床分析[J].臨床皮膚科雜志，2002，31（1）:11-12.

[4]朱學(xué)俊，顧有守，沈麗玉.實(shí)用皮膚病性病治療學(xué)[M].第3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:194.