王永玲，王清理，張建華，裴 媛，吳 琪，李森森 （漯河市中心醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462000）

抗菌藥物作為預(yù)防手術(shù)后感染用藥是必不可少的，但是抗菌藥物的濫用導(dǎo)致了世界性細菌耐藥性的日趨嚴重[1]，加強清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理已經(jīng)成為合理使用抗菌藥物的一項重要內(nèi)容。為了解本院清潔手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用情況，加強對抗菌藥物的管理，筆者對本院I類切口手術(shù)患者抗菌藥物的應(yīng)用進行回顧性調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

對我院普通外科2010年6月 – 2011年5月符合條件的（入院前無感染、體溫正常）I類清潔手術(shù)病例進行匯總，包括：乳腺手術(shù)201例、腹股疝38例、甲狀腺手術(shù)85例，共324例。其中，男性54例，女性270例；年齡1 ～ 87歲，其中，≥ 70歲的10例，≤ 3歲的17例；糖尿病患者3例。按照預(yù)防用藥時機（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、用藥時間、給藥方式、用藥品種、聯(lián)合用藥、手術(shù)部位是否感染等逐項進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

324例手術(shù)患者中，手術(shù)時間全部小于3 h；全部使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防使用率達100%，其中單用抗菌藥物308例，占95.1%，二聯(lián)抗菌藥物16例，占4.9%,手術(shù)中無追加使用抗菌藥物記錄，給藥方式全部為靜脈滴注給藥。未發(fā)現(xiàn)有手術(shù)部位感染病例。預(yù)防用藥給藥時間構(gòu)成情況見表1。

表1 預(yù)防用藥給藥時間構(gòu)成Tab 1 Proportion of administration time of precautionary application of antibiotics

2.2 預(yù)防用藥持續(xù)時間

324例病歷中，手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物時間為1 ～ 16 d，其中，用藥時間≤ 3 d者80例（24.7%），≥ 4 d者244例（75.3%），平均用藥時間5.3 d，詳見表2。

表2 預(yù)防用藥持續(xù)時間構(gòu)成Tab 2 Proportion of continuous medication time of precautionary application of antibiotics

2.3 抗菌藥物使用種類

324例清潔手術(shù)中全部應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，使用率達100%?？咕幬锲贩N涉及5大類20種，位居前5位的分別是克林霉素磷酸酯（169例次）、頭孢孟多酯鈉（54例次）、青霉素鈉（43例次）、頭孢米諾鈉（22例次）。聯(lián)合用藥共有16例，主要是克林霉素磷酸酯與青霉素類、頭孢類藥物聯(lián)用?？咕幬锓N類詳見表3。

表3 使用抗菌藥物種類構(gòu)成Tab 3 Proportion of kinds of antibiotics

3 討論

3.1 預(yù)防用抗菌藥物時機選擇

衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和有關(guān)專業(yè)指南[2-4]中對清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物明確規(guī)定：應(yīng)在術(shù)前0.5 ～ 2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量大于1500 mL，可在手術(shù)中給予第2劑，總的預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，必要時延長至48 h。手術(shù)時間較短（＜ 2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預(yù)期目的。

本次調(diào)查的324例患者中，術(shù)前0.5 ～ 2 h用藥者50例（15.4%），高于李寶珍等[5]的調(diào)查結(jié)果，但仍有84.6%的患者是在術(shù)前2 h以前或手術(shù)后給藥，不在預(yù)防手術(shù)感染的最佳時機內(nèi)；不論手術(shù)時間長短，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)中追加給藥的記錄。由此可見，在清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物方面存在給藥時機選擇不當，預(yù)防用藥時間過長。有資料[6]顯示，圍手術(shù)期長期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能進一步降低術(shù)后傷口感染率，反而可能增加細菌耐藥，既增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，又造成醫(yī)療資源不必要的浪費。

3.2 預(yù)防用抗菌藥物的品種、劑量選擇

調(diào)查結(jié)果顯示，克林霉素磷酸酯使用頻率極高，共169例，占總數(shù)的52.2%，頭孢菌素類、青霉素使用例數(shù)亦較多。預(yù)防手術(shù)切口感染的藥物應(yīng)選擇殺菌劑，抗菌譜廣且有較高的組織滲透能力、較好的價格與效益比、安全、不良反應(yīng)少的藥物，應(yīng)以第一代頭孢菌素為主?？肆置顾亓姿狨ナ且志鷦╊惪咕幬铮灰俗鳛轭A(yù)防用藥首選，只是在β-內(nèi)酰胺類藥物過敏時作為二線藥物備選[4]。過多的選擇二代、三代頭孢菌素增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)。

克林霉素磷酸酯說明書規(guī)定：“成人中度感染，每天0.6 ～ 1.2 g，分2 ～ 4次給藥；靜脈滴注時需將本品0.6 g用100 ～ 200 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋至≤ 6 mg·mL-1濃度”。本次調(diào)查中，有個別醫(yī)囑顯示克林霉素磷酸酯0.9 g或1.2 g粉針劑加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液，每天兩次給藥。單次給藥劑量過大易導(dǎo)致發(fā)生藥品不良反應(yīng)，曾有報道1例克林霉素磷酸酯輸液（1.2 g/100 mL）后出現(xiàn)肉眼血尿[7]。另有資料[8]顯示，75%的藥品不良反應(yīng)都是以靜脈輸液方式給藥，本調(diào)查中，抗菌藥物的給藥方式均以靜脈給藥全身性預(yù)防為主。

4 結(jié)論

一般I類即清潔切口，在注意嚴格無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作下，大多無需使用抗菌藥物。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷者等高危人群才考慮預(yù)防用藥。本次調(diào)查中，把年齡≥70歲或≤ 3歲、腫瘤患者放化療期間、糖尿病患者血糖控制不達標者、其他免疫缺陷者列為易感高危因素人群，共有30例，占9.2%，而手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例達100%，說明在清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物方面存在明顯擴大的情況，這可能是由于部分醫(yī)生和患者對抗菌藥物具有依賴性，以及當前的醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)生擔(dān)心不予用藥或短時間用藥，一旦發(fā)生感染造成醫(yī)療糾紛，因而把抗菌藥物作為一種保駕藥[5,9]。

在清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中存在不合理現(xiàn)象，必須加強醫(yī)生對抗菌藥物合理使用知識的培訓(xùn)和建立有效的監(jiān)督管理機制，嚴格按指征用藥，掌握用藥時機、用藥時間和用藥劑量。在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、心理及環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素，而不是一味的使用抗菌藥物。加大教育和管理的力度需要持之以恒，可以達到降低、控制和合理使用抗菌藥物的目的[10]。