賀密會，裴保香，鐘曉龍（. 解放軍總醫(yī)院醫(yī)學保障部，北京 00853；. 解放軍總醫(yī)院藥品保障中心內科藥房，北京 00853）

隨著大量廣譜抗菌藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑、侵入性操作的廣泛應用，在醫(yī)院內由真菌引起的感染呈逐年上升趨勢[1]。國外資料[2]顯示，醫(yī)院內真菌感染發(fā)生率從1987年的1.94%發(fā)展到2000年的4.20%。在國內，據全國醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料分析，醫(yī)院真菌感染率從1993 – 1996年的13.87%上升至1999 – 2000年的24.41%[3]。由于住院患者真菌感染缺乏特征性的臨床特點，增加了醫(yī)生診斷的復雜性，一旦漏診或誤診可導致病情延誤或惡化，死亡率很高[4]。本文主要對我院2010年住院患者的真菌感染情況進行回顧性調查，分析院內真菌感染的規(guī)律和特點，為臨床上真菌感染的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象

2010年2 – 12月本院住院患者痰、尿、糞、咽拭子、氣管吸物標本，經微生物科鏡檢、培養(yǎng)，確定為真菌陽性的患者。

1.2 方法

設計調查表，調查項目包括患者的一般人口學特征、基礎疾病、住院時間、感染情況、藥物使用、生化檢查、侵入性操作等方面的情況，并對患者病歷資料進行總結分析。

1.3 診斷依據

根據衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院真菌感染診斷標準》[5]進行診斷。

1.4 剔除標準

參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院真菌感染診斷標準》，制定本次調查的剔除標準：（1）皮膚黏膜開放性傷口只有真菌定植而無臨床表現(xiàn)；（2）由于創(chuàng)傷或非生物性因素刺激而產生的臨床真菌表現(xiàn)。

2 結果

2.1 一般資料

調查期間，微生物科報告陽性299例，根據剔除標準，共篩選出296例真菌感染病例；年齡12 ～97歲，平均年齡（62.49±16.99）歲；男性174例，占58.78%，女性122例，占41.22%；年齡 ≥ 60歲者185例，占62.50%；平均住院天數29.78 d；發(fā)生真菌感染最多的科室是呼吸科，共有100例，占33.78%。

2.2 感染的菌種

感染涉及的菌種包括白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、煙曲霉菌等，其中以白色念珠菌感染最多，有162例，占54.73%，其他菌種分布情況見表1。

表1 院內真菌感染菌種分布Tab 1 Distribution of pathogenic bacteria

2.3 真菌感染的科室分布

發(fā)生真菌感染的科室共有26個，其中，呼吸科100例，急診病房35例，神經內科22例，血液病科15例，消化內科13例，其余科室都在4例以下。296例中死亡32例，呼吸科最多，有7例，急診病房6例，神經內科5例，消化內科和血液病科各有2例，骨科、神經外科和心研所各1例，血管外科、普通外科、中醫(yī)科、心研所監(jiān)護室和婦科感染發(fā)生4例以下，均有1例以上死亡發(fā)生。

2.4 患者基礎疾病

老年患者居多，年齡大于60歲的占62.50%；全部患有基礎疾病，以肺部疾病和腫瘤為主。同時，接受放化療的患者40例。基礎疾病部位及其死亡率見表2。

表2 患者基礎疾病和死亡情況Tab 2 Distribution of the basic diseases and death in patients

2.5 抗真菌藥物使用情況

抗真菌藥物使用情況見表3。

表3 抗真菌藥物使用情況Tab 3 Usage of antifungal agent

2.6 侵入性操作與伴發(fā)細菌感染情況

接受侵入性操作的患者152例，以胃腸管/鏡、氣管切開/插管、手術為主。真菌感染伴細菌感染的患者193例，占65.20%；有77.20%的使用了抗菌藥物，其中50.26%的患者連用超過7 d。

3 討論

導致院內深部真菌感染的主要條件致病菌，如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌等，正常情況下寄居在人體皮膚、黏膜等處，當機體由于宿主因素或醫(yī)源性因素，導致抵抗力降低，菌群失調等情況發(fā)生時，條件致病菌就會引起真菌感染。本調查顯示，念珠菌屬感染占92.91%，連帶死亡率為10.91%，其中，白色念珠菌仍然是主要的致病原，占61.09%，這與相關文獻[6]報道一致，由此可見，念珠菌屬感染是真菌感染的主要病原菌。白色念珠菌能抑制細胞免疫[7]，并具有較強的致病性，可使患者病情急劇惡化甚至致命[8]，這提示對住院患者要重點監(jiān)測，做好積極預防和治療工作。

白色念珠菌因其致病力較強且抑制機體免疫功能[9]，所以治療時選擇合適的抗菌藥物尤為重要，據文獻[10]報道，白色念珠菌對咪康唑耐藥性較高，達37.2%以上，對兩性霉素B和制霉菌素的耐藥率較低分別為1.5%、0.4%，而對氟康唑的耐藥率為9.7%，但由于制霉菌素口服不吸收，只對腸道與其接觸的真菌有效，而兩性霉素B毒性較大，因此氟康唑仍是抗真菌治療的首選藥，本調查中氟康唑使用率達77.11%，遠高于其他抗真菌藥，可見在對抗念珠菌感染中，氟康唑仍然是一線用藥。

據報道[4,6,10-15]，臨床上出現(xiàn)真菌合并感染的情況不多見，一般都為單一真菌感染，在本調查中出現(xiàn)7例合并感染，死亡1例，且合并感染的死亡率比單一感染的高。可見，合并感染比單純感染危險性更大，提示在發(fā)生真菌合并感染時，更要加強警惕，積極治療，以避免死亡的發(fā)生。

本調查中全部伴有基礎疾病，以肺部疾病和腫瘤為主。對于患有肺部疾病的患者，因組織修復受限，防御功能減弱[16]，在某種程度上可以解釋醫(yī)院真菌好發(fā)于肺部的現(xiàn)象。腫瘤伴發(fā)真菌感染的死亡率居首位，這與腫瘤本身較難治愈和死亡率較高有關，究其原因，一方面，腫瘤細胞無限制性生長，奪取機體更多養(yǎng)分，呈慢性消耗，導致機體免疫力下降[17]，另一方面，對腫瘤的治療可發(fā)生如骨髓造血功能抑制、免疫功能受損等情況。如再合并真菌感染，大大增加了控制感染的難度，且病情更加復雜多變。欲探究真菌感染與死亡的關系，還有待進一步研究。

侵入性操作會進一步破壞患者的防御能力，為細菌的入侵創(chuàng)造條件，增加醫(yī)院真菌感染的機會[18]。本組數據顯示，接受侵入性操作的患者多達152例，伴細菌感染的患者193例， 內外因的共同影響下進一步增加了感染的機會。

醫(yī)院真菌感染難以治愈，因此對高齡、患嚴重基礎疾病、需侵入性治療的患者應采取適當的預防真菌感染的措施，合理選擇藥物，加強病原菌的監(jiān)測，達到有效控制醫(yī)院真菌感染的目的。