繆雪陽(yáng)，楊庭輝，朱勁松，鄒 焰，李治學(xué)，何 懿，付立仙，母 莉，袁志會(huì)，胡永林，何 春

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義 563099)

宮頸癌術(shù)后尿潴留是指宮頸癌術(shù)后患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管10～14 d后，不能自行排尿或能自行排尿但殘余尿≥100 mL［1］。它是宮頸癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.6% ～44.9%［2］。有研究提示，通過(guò)護(hù)理干預(yù)能一定程度降低宮頸癌術(shù)后尿潴留的發(fā)生，但現(xiàn)有的方法效果還不夠完善［3］。為進(jìn)一步探討護(hù)理干預(yù)對(duì)改善宮頸癌術(shù)后尿潴留的效果，促進(jìn)護(hù)理支持在臨床工作中的應(yīng)用，本研究擬在以往研究的基礎(chǔ)上以預(yù)防為主，選用綜合措施進(jìn)行聯(lián)合防治，即通過(guò)全程的盆底肌功能訓(xùn)練結(jié)合早期的五穴艾灸法聯(lián)合作用，使尿潴留的發(fā)生率降低，潴留尿量減少，讓膀胱功能得到更早的恢復(fù)。

1 研究方法

1．1 一般資料 選擇我院收治的經(jīng)病理活組織檢查確診的宮頸癌患者160例，年齡26～65歲，平均47.69±1.11歲，宮頸癌Ⅰ期74例，Ⅱ期86例，均行宮頸癌根治術(shù)。將患者隨機(jī)抽簽按設(shè)計(jì)分成四組。四組間患者一般資料差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，(見(jiàn)表1)。

表1 受試對(duì)象一般情況

1組:入院后常規(guī)進(jìn)行健康宣教，術(shù)后7 d開始夾管，自覺(jué)有尿意再堅(jiān)持15 min后開放尿管［4］。術(shù)后10 d拔出尿管，拔管采用膀胱充盈的情況下拔出尿管后就立即排尿［5］。若不能自行排尿按常規(guī)處理:予以誘導(dǎo)排尿，無(wú)效重新留置導(dǎo)尿，綜合評(píng)估患者具體情況確定拔管時(shí)間，直至能自主排尿，殘留尿量＜100 mL。2組:1組的處置全部實(shí)施，入院同時(shí)即指導(dǎo)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，由專門護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，具體方法:取仰臥、左右側(cè)臥、半臥位，先收縮肛門，再收縮陰道、尿道，產(chǎn)生盆底肌上提感覺(jué)，同時(shí)保持大腿及腹部肌肉的放松，每次收縮持續(xù)5s，呼氣時(shí)放松，各體位變換反復(fù)做20 min，練習(xí)末進(jìn)行5次快速收縮，3次/d［6］，手術(shù)當(dāng)日暫停，根據(jù)患者具體情況次日繼續(xù)至康復(fù)出院。3組:1組的處置全部實(shí)施，術(shù)后2 d取穴:關(guān)元、氣海、血海一組;腎俞、膀胱俞一組采用艾條溫和灸法，將點(diǎn)燃的艾條懸于穴位之上，艾條距皮膚約3 cm，使患者局部有溫?zé)岣?，每穴?0 min。治療時(shí)取穴分兩組穴位進(jìn)行，早、晚各一組腧穴，交替進(jìn)行至恢復(fù)自主排尿，潴留尿量＜100 mL。4組:1組的處置全部實(shí)施，同時(shí)即指導(dǎo)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，具體方法同2組;術(shù)后2 d取穴采用艾條溫和灸法，具體方法同3組。

1．2 觀察指標(biāo) 術(shù)后10 d拔管后能否自行排尿;自行排尿后，B超測(cè)膀胱殘余尿量，分別按尿量＜100 mL、尿量100 ～200 mL、尿量 ＞200 mL，以及最終拔出尿管時(shí)間。

1．3 實(shí)驗(yàn)因素控制 盆底肌訓(xùn)練時(shí)間、程度需護(hù)士監(jiān)督控制。由針灸科醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)指導(dǎo)穴位的確定。首次拔出尿管時(shí)間固定，統(tǒng)一在術(shù)后10 d拔出尿管，若不能自行排尿或殘留尿量≥100 mL需再次插管，記錄最終拔出尿管時(shí)間。

1．4 材料 選用蘇州東方制藥廠生產(chǎn)的清艾條，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字32021062。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 4組間二分類變量比較采用2檢驗(yàn)，4組間有序分類變量比較采用秩和檢驗(yàn)，總的檢驗(yàn)有差異，則進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，兩兩比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整為0.008。

2 結(jié)果

4 組比較有差異(χ2=8．029，P=0．045)。兩兩比較，第4組術(shù)后10天拔管能自主排尿率高于第1 組(χ2=7.813，P=0．005)，其余組間無(wú)差異(均 P ＞0.008)，(見(jiàn)表2)。

表2 術(shù)后10天拔管能自主排尿率

4組間有差異(H=20.113，P＜0.005)，第4組殘余尿量低于第1組(z=2.799，P=0.006)，其余組間無(wú)差異(均P＞0.008)，(見(jiàn)表3)。

表3 拔管后膀胱殘余尿量

4組間最終拔尿管時(shí)間不同(H=29.052，P＜0．001)，第4 組時(shí)間短于第1 組，(z=4.494，P ＜0．001)，第 2 組時(shí)間短于第 1 組，(z=3．004，P=0．003)，其余組間無(wú)差異(均 P ＞0．008)，見(jiàn)表4。

表4 最終拔尿管時(shí)間(天)

3 討論

排尿是在神經(jīng)系統(tǒng)的作用下，受意識(shí)控制，靠膀胱、盆底及會(huì)陰等肌肉的協(xié)調(diào)作用而完成。子宮廣泛切除時(shí)，支配膀胱的一些神經(jīng)可能被切除或損傷，引起神經(jīng)性膀胱麻痹，造成患者對(duì)膀胱充盈的敏感性降低或喪失。神經(jīng)支配的膀胱肌肉將萎縮，自主排尿受到影響。同時(shí)，又因術(shù)中分離膀胱后壁及切除周圍組織，使膀胱解剖位置和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，尤其是膀胱頸位置改變，導(dǎo)致膀胱出口梗阻，這也是引起排尿困難，殘余尿量多、尿潴留發(fā)生的主要原因［5，8］。

盆底肌肉訓(xùn)煉(PFMT)［7］，通過(guò)患者對(duì)盆底肌肉群進(jìn)行自主性收縮訓(xùn)煉，增強(qiáng)盆底支持張力，使膀胱頸部及近端尿道在小骨盆內(nèi)提升，使膀胱恢復(fù)到正常位置，恢復(fù)自主排尿的能力。盆底肌肉訓(xùn)練使盆底肌肉被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活躍盆底血液循環(huán)，激發(fā)盆底神經(jīng)，使支配膀胱的神經(jīng)得到一定的恢復(fù)，阻止膀胱肌肉的萎縮，維持和恢復(fù)器官的形態(tài)和功能，促進(jìn)代償機(jī)制的形成［6，8］。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上加強(qiáng)盆底肌肉訓(xùn)練，在患者一住院即指導(dǎo)、監(jiān)督患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，以增加盆底肌張力，此時(shí)患者還未手術(shù)，利于患者掌握，避免術(shù)后因傷口疼痛、疲勞、精神等因素，影響患者訓(xùn)練的主動(dòng)性及效果，通過(guò)術(shù)前和術(shù)后的盆底肌訓(xùn)練共同提高自主排尿的能力。同時(shí)，改變不同體位進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，可使各處肌肉都得到均勻地鍛煉，更有利于促進(jìn)了自主排尿的成功。拔管前3 d開始夾管，根據(jù)患者耐受程度確定放尿時(shí)間，正好模擬正常反射性排尿動(dòng)作，在訓(xùn)練膀胱功能的同時(shí)，使患者在循序漸進(jìn)中恢復(fù)正常排尿反射。

艾條溫和灸是一種熏烤與熱熨相結(jié)合的灸法，通過(guò)艾燃燒的溫?zé)嵝?yīng)對(duì)穴位皮膚的影響，從而激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)揮經(jīng)絡(luò)自身的調(diào)衡作用而改善機(jī)體的病理狀態(tài)。宮頸癌術(shù)后尿潴留屬中醫(yī)“隆閉”的范疇［9］。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》曰:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！毙”愕耐〞?，有賴于膀胱的氣化。宮頸癌手術(shù)范圍廣，累及盆腔內(nèi)多臟器及神經(jīng)血管，導(dǎo)致氣血虧損，經(jīng)脈瘀阻，氣化不利，膀胱功能失常，所以小便不通。因而治宜溫陽(yáng)化氣，活血化瘀，通調(diào)氣機(jī)。本研究治療上采用隨證配穴，局部近取任脈經(jīng)上氣海、關(guān)元穴以灸法達(dá)到溫陽(yáng)益氣的作用，取足太陽(yáng)經(jīng)穴腎俞、膀胱俞以達(dá)溫腎助陽(yáng)，通調(diào)水道，化氣行水之功，循經(jīng)遠(yuǎn)取血海穴可活血化瘀、通利下焦。因氣海、關(guān)元處于手術(shù)切口之上，根據(jù)“針?biāo)粸椋闹恕钡闹委熢瓌t，用艾灸關(guān)元、氣海穴，不僅可加強(qiáng)膀胱功能的恢復(fù)，加快術(shù)后局部滲出物的吸收，促進(jìn)局部微循環(huán)，利于受損神經(jīng)的恢復(fù)、切口的愈合，又可提高機(jī)體免疫力，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)、促進(jìn)排尿起積極作用。

本研究結(jié)果顯示，全程盆底肌訓(xùn)練結(jié)合早期的艾灸聯(lián)合運(yùn)用能有效減少拔管后潴留尿量，其第一次拔管(即術(shù)后10d拔管)的尿殘余量＜100 mL發(fā)生率(36/40，90.0%)較其它單純進(jìn)行盆腔肌訓(xùn)練和夾管促排尿等措施的(61.72%)高［5］(P＜0.05)，縮短了最終拔尿管時(shí)間，提高了拔管成功率，是宮頸癌根治術(shù)后較理想的護(hù)理措施。

［1］蘇雪紅，黃秀群，梁如霞．宮頸癌術(shù)后尿潴留的原因及護(hù)理進(jìn)展［J］．海南醫(yī)學(xué)，2009，20(7):145 －148．

［2］蔡紅兵，陳惠禎．子宮頸癌［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010．311．

［3］張意玲，楊邵英．護(hù)理干預(yù)與宮頸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生率的 Meta分析［J］．護(hù)理與康復(fù)，2011，6(10):470 －473．

［4］蘇躍紅，夏雪．宮頸癌術(shù)后尿潴留的原因及預(yù)防［J］．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33(7):640．

［5］王玉瓊，龍德蓉，陳鳳瓊．宮頸癌術(shù)后患者恢復(fù)自主排尿功能方法的探討［J］．中華護(hù)理雜志，2004，6(39):474－475．

［6］楊素勉，趙桂英，趙秀娟．生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌鍛練對(duì)產(chǎn)后盆底器官康復(fù)的研究［J］．中國(guó)婦幼保健2010，10(25):1419 －1421．

［7］Jonasson A，Larsson B．Pschera HTesting and training of the pelvic floor muscles after childbirth［J］．A cta Obstet Gynecol Scand，1989，68(4):301．

［8］王云芳，趙芳芹，李宗清，等．預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留措施的新探討［J］．護(hù)理與臨床，2006，4(10):356 －358．

［9］韓培玲．灸法治療產(chǎn)后尿潴留［J］．針刺研究，1999，1:77．